阿片类镇痛药

阿片类镇痛药

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【专家解析】阿片类镇痛药

【优秀范文】阿片类镇痛药

范文一:阿片类镇痛药

下表为各药物与吗啡比较,带(部)的为阿片类激动-拮抗药

1.哌替啶:有轻微子宫兴奋作用,但对妊娠末期子宫收缩无影响,也不对抗缩宫素作用,故不延缓产程 2.美沙酮:广泛用于治疗吗啡和海洛因成瘾。左旋镇痛作用为右旋的50倍。皮下注射有局部刺激 3.芬太尼与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。

4.阿片类受体部分激动-拮抗药以镇痛作用为主,呼吸抑制作用较弱,成瘾性较小,但有拟精神失常等副作用

5.喷他佐辛、布托啡诺:呼吸抑制程度不随剂量增加而增加故相对安全。大剂量可加快心率和升高血压。但喷他佐辛更偏向于慢性疼痛,布托啡诺更偏向于急性疼痛

6.丁丙诺啡也可用于控制毒瘾

7.罗通定:镇痛作用较哌替啶弱,但较解热镇痛药强,无明显成瘾性,镇痛作用于脑内阿片肽受体及前列腺素系统无关,能阻断脑内多巴胺受体,过量可导致帕金森病。对慢性持续性钝痛效果好。对产程及胎儿均无不良影响

范文二:第二节阿片类镇痛药

第二节 阿片类镇痛药

一、作用机制

阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药( narcotic analgesics ),是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除少数作用弱的药物以外,此类药物若使用不当多具有成瘾性,但用于医疗目的并不会带来太大问题。研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时,成瘾的发生率极低。

表 附录1-2 阿片受体激动后的作用

阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的:外周神经有阿片受体;阿片药物可与位于脊髓背角胶状质(第二层)感觉神经元上的阿片受体结合,抑制 P 物质的释放,从而阻止疼痛传入脑内;阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢,发挥下行疼痛抑制作用。

二、阿片类药物的分类

阿片类药物有多种分类方法:

1. 按化学结构:分为吗啡类和异喹啉类,前者即天然的阿片生物碱(如吗啡、可待因) , 后者主要是罂粟碱,有平滑肌松弛作用。

表 附录1-3 强阿片类药物简表

表 附录1-4 弱阿片类药物简表

2. 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物 ( 如双氢可待因,二乙酰吗啡 ) 和合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为四类:①苯丙吗啡烷类 (phenylpiperidine derivatives) ,如哌替啶、芬太尼等;②吗啡喃类 (morphinenans) ,如左吗喃;③苯异吗啡烷类 (bengmorphans) ,如喷他佐辛;④二苯甲烷类 (diphenylmethanes) ,如美散酮。

3. 按受体类型可分为μ、κ、δ受体,该三种受体的分子结构已被确定,并被成功克隆。从功能上还可能存在ε和δ受体,并可能进一步分为μ 1 、μ 2 、κ 1 、κ 2 、κ 3 和δ 1 、δ 2 等亚型。表 3-2 为受体激动后的药理作用。

4. 按药理作用分,阿片类镇痛药又可分为激动药 ( 吗啡、芬太尼、哌替啶等 ) ,激动一拮抗药 ( 喷他佐辛、纳布啡等 ) ,部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药 (纳洛酮等) 。

激动—拮抗药又称部分激动药,主要激动κ受体,对δ受体也有一定激动作用,而对μ受体则有不同程度的拮抗作用。由于对受体作用不同,这类药物通过κ受体产生镇痛和呼吸抑制作用,有“天花板”效应,很少产生依赖性;通过 ζ 受体产生精神作用和幻觉。根据激动—拮抗程度不同,纳布啡和布托啡诺主要用作镇痛药,而另一些药如烯丙吗啡主要用作拮抗药。

在临床应用中,已应用纯激动药治疗的患者不能换用混合激动一拮抗药或部分激动药,否则可能导致戒断反应,而用混合激动—拮抗药或部分激动药进行治疗的患者可较安全地换用纯阿片激动药,不会产生戒断反应。

5. 根据阿片类药的镇痛强度,临床分为强阿片药(表 附录1-3) 和弱阿片药(表 附录1-4) 。弱阿片药如可待因、双氢可待因,强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼。弱阿片药主要用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗,强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗。

表 附录1-5 常用阿片类药的作用强度和药代学参数

表 附录1-6 阿片类药物剂量换算表

阿片类药的作用强度和药代学性质不同 ( 表 附录1-5) 。表 附录1-6 为临床常用的阿片类药物剂量换算表。

三、阿片类药物的临床给药途径和方法

阿片类药物是目前已发现镇痛作用最强的药物,并且没有“天花板”效应,镇痛作用随剂量的增加而增强,因此并不存在所谓最大或最佳剂量。对个体患者而言,最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡决定,若判定患者对阿片类药物仅部分敏感 ( 如部分神经病理性疼痛 ) ,则不应再增加剂量。因此,在获得镇痛作用的同时处理阿片类相关不良反应具有重要意义。

( 一 ) 临床药理

脂溶性、离子化程度和蛋白结合率在决定起效时间、峰时间和作用时间上起主要作用。脂溶性高、分子量小的药物有较高的生物膜渗透性。非离子化药物的脂溶性比离子化药物大 1000 ~ 10000 倍,故非离子化药物的比率愈高,可被弥散入中枢神经系统的药物愈多,起效愈快。蛋白结合力影响药物的再分布是因为只有未被结合的药物可弥散透过生物膜,蛋白结合率高,可用作补偿血浓度降低的储备量也较多。 ( 二 ) 终末半衰期

直接随分布容积变化并与清除率相关。分布容积大,排除半衰期延长,清除率增加,则排除半衰期缩短。故芬太尼虽清除率高,但分布容积大,半衰期仍长。

除雷米芬太尼主要由红细胞和骨骼肌中的非特异性酯酶代谢外,其余阿片类药物的代谢主要在肝脏中进行,与肝血流相关。

( 三 ) 给药途径

无创给药 ( 口服、经皮等 ) 是治疗慢性疼痛、癌痛的首选给药方式,对无创方法给药无效以及手术

和手术后镇痛的患者则选择持续或单次静脉给药、持续或单次硬膜外给药,也可以用持续皮下给药或临时性肌注给药。

为避免或减少外周阿片受体激动导致的不良反应,集中发挥中枢镇痛作用,新的给药途径正在扩大应用。包括经口腔粘膜、鼻腔粘膜、眼结膜给药等。

1) 经口腔粘膜吸收芬太尼 (oral transmucosal fentanyl) 将枸橼酸芬太尼做成糖块,患者含服时,芬太尼经口腔和食管粘膜吸收直接进入血液循环,仅小部分随唾液进入胃肠,使与胃肠道阿片受体结合的药物明显减少,也降低了恶心、呕吐和便秘的发生率。此种给药方式已成功用于癌痛的突发性疼痛治疗、小儿术前用药和小儿诊断性操作。经鼻粘膜和经眼结膜给药同样有避免肝脏首过效应和减少阿片受体与胃肠道阿片受体结合的优点,目前主要用芬太尼 ( 滴鼻 ) 和舒芬太尼。

2) 经皮给药 芬太尼脂溶性高,分子量小,镇痛作用强,无局部刺激和皮肤代谢,生物利用度高。芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) 贴于皮肤后 12 ~ 24h ,血药浓度渐升至稳态并维持 72h 。便秘发生率远低于口服给药是其主要优点。该药已广泛用于癌痛 ( 提供基础镇痛 ) 和慢性疼痛治疗。

3) 患者自控镇痛 (PCA) PCA 是患者感觉疼痛时按压 PCA 启动键,由镇痛泵向体内自动注射设定剂量药物的方法。其特点是医师设置负荷剂量 ( 尽快达到治疗窗浓度 ) 、持续给药量 ( 维持基础镇痛 ) 、冲击量 ( 控制突发痛或作为基础镇痛不 足 的补充 ) 和锁定时间 ( 避免冲击量尚未发挥作用,患者反复按压启动键导致药物蓄积 ) ,患者按镇痛所需调控镇痛药的注射时机和剂量,是适合于不同患者、不同疼痛时间和强度的个体化给药方法,也是国际上通用的术后镇痛给药方法。

PCA 分为静脉 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 和外周神经阻滞 PCA(PCNA) 。 PCIA 采用的主要镇痛药为阿片类药 ( 吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 ) 或曲马多,为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应,常加用胃复安、地塞米松、 5 — H T 、受体拮抗药或小剂量氟哌啶 (5mg / d 以下 ) ,也可复合非甾体抗炎药以减少阿片类药物的用量。

PCEA 则常采用低浓度罗哌卡因、布比卡因或利多卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡等药物。可加用小剂量可乐定,与局麻药和阿片类药物均有协同作用。

( 四 ) 副作用

阿片类药的副作用实际是阿片的受体效应。可分为短时间耐受和长时间耐受两大类。镇静、意识模糊 ( 包括幻觉 ) 、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留都是短暂反应,数天或 1 — 2 周后这些症状可消失。 最顽固和持久的副作用是便秘,见于所有强、弱阿片类药。耐受性和躯体依赖性也是长期用药后的副作用。阿片耐受性发生缓慢,个别病人可能因基因突变导致对吗啡耐受。躯体依赖表现为突然停药时出现戒断症状,可通过逐渐减量来避免这种现象。

范文三:非阿片类镇痛药物

一、 非阿片类镇痛药物

二、 对乙酰氨基酚

(acetaminophen ,对乙酰氨基酚,扑热息痛 )

【性状】白色结晶或晶粉,无臭,味微苦。易溶于热水及醇。微溶于水。

【药理】本品为非那西丁和乙酰苯胺的代谢产物,为一种弱前列腺素合成抑制剂,有解热镇痛作用,但无抗炎作用。应用相同剂量对乙酰氨基酚与阿司匹林镇痛效果和持续时间相等,但不引起

胃肠道反应和血小板副作用,口服后吸收迅速,镇痛时间为 3 — 6 小时。

【适应证】急性或慢性疼痛。

【用法用量】 0.25 ~ 0 .5g , bid ~ qid 。一日量不宜超过 4g ,与其他非甾体类药物组成

合剂一日量不超过 2g 。

【不良反应】少数患者可有恶心、呕吐、多汗、腹痛。剂量过高可引起肝功能损害。

【禁忌证】肝肾功能不全者。

【注意事项】妊娠及哺乳期慎用。

【规格】 0.3g / 片, 0.5g / 片。 阿司匹林

(aspirin ,乙酰水杨酸, acetylsalicylic acid)

【性状】本品为白色结晶状粉末,无臭、味微酸,微溶于水。

【药理】前列腺素可使机体对痛觉敏感,提高损伤感受器对机械性、化学性刺激的敏感性,降低痛阈。阿司匹林能抑制前列腺素的合成,使局部前列腺素生成减少,因而有镇痛作用。阿司匹林的镇痛作用属于外周性,镇痛作用温和,最适用于躯体的轻、中度钝痛,特别是伴有局部炎症的疼痛。阿司匹林还有抗炎、解热及抗血小板聚集等作用。口服后可在胃及小肠前部吸收,生物利用度为 68 %± 3 %, 45 ~ 60 分钟后达血药浓度的高峰,镇痛时间为 3 ~ 6 小时。

【适应证】急性或慢性疼痛。

【用法用量】 0.3 ~ 0 .6g ,“ tid ~ qid 。

【不良反应】与剂量有关。长期用药可引起胃十二指肠溃疡、出血,血小板功能低下、肝功能损伤、耳鸣和听力减退。过量应用可导致水杨酸中毒,患者表现为:头痛、眩晕、耳鸣、视力减退、呕吐、大量出汗、谵妄,甚至高热、脱水、虚脱、昏迷。少数患者可有过敏反应,出现皮疹、哮

喘。

【禁忌证】对此药过敏、胃十二指肠溃疡、有出血倾向者禁用。

【注意事项】同时用抗凝药、慢性胃十二指肠病变及肝、肾功能障碍者慎用。

【规格】 0.38/ 片, 0.5g / 片。肠溶片: 0.38/ 片。

吲哚美辛

(indometacin)

【性状】类白色或微黄色结晶状粉末,几乎无臭无味。

【药理】通过抑制体内前列腺素合成而有解热、镇痛及消炎作用。本品镇痛解热作用较阿司匹林强,但抗血小板聚集作用不如阿司匹林。本品口服吸收良好。在血中 90 %与蛋白结合,生物半衰期为 7 ~ 12 小时。主要由肝代谢。

【适应证】急性或慢性疼痛。

【用法用量】 25mg , bid 或 tid 。控释胶囊 75mg , qd ,或 25mg , bid 。栓剂 50mg , qd-bid 。

【不良反应】与阿司匹林的不良反应相似。

【禁忌证】与阿司匹林的禁忌证相似。

【注意事项】癫痫、帕金森病、精神障碍患者慎用。

【规格】肠溶片剂: 25mg/ 片;胶囊剂: 25mg/ 粒;胶丸: 25mg/ 粒;控释胶囊: 25mg/ 粒;栓剂: 25mg/ 粒, 50mg/ 粒, 100mg/ 粒。

布洛芬

(ibuprofen , brufen)

【性状】白色结晶粉末,稍有特异臭。

【药理】有抗炎、镇痛和解热作用。临床上其镇痛作用优于阿司匹林。缓释胶囊生物利用度好,血中布洛芬浓度高于普通片,生物半衰期为 4 ~ 9 小时,镇痛作用可维持 12 小时。

【适应证】急性或慢性疼痛,特别是不能耐受阿司匹林的患者。

【用法用量】 200mg , bid ,或 300mg , bid 。缓释片需整片吞服,不可嚼碎。

【不良反应】偶有轻度消化不良、皮疹、胃肠道出血和肾功能损伤。

【禁忌证】肝肾功能不全、胃肠道溃疡患者慎用。

【注意事项】活动性消化道溃疡,支气管哮喘,心功能不全,妊娠及哺乳期慎用。

【规格】片剂: 100mg/ 片, 200mg/ 片。缓释胶囊: 200mg/ 粒。缓释片: 300mg/ 片。

双氯芬酸钠

(diclofenac sodium)

【性状】白色或类白色微粒。

【药理】双氯芬酸钠属于非甾体类抗炎药,具有消炎和止痛的作用。可抑制前列腺素合成,并有阻止血小板凝集的作用。

【适应证】急性或慢性疼痛。

【用法用量】肠溶片或缓释胶囊:成人初次剂量 50mg ,每日 3 次。 >1 岁儿童 1 ~ 350mg/kg/d 。直肠用药:成人 25mg/ 粒,直肠一次用药。注射液:成人 75mg ,深部肌肉注射,每日 1 — 2 次。最好选择口服用药。

【不良反应】胃肠道不适、恶心、头昏、头痛、过敏反应如瘙痒、皮疹、哮喘和水肿。

【禁忌证】胃溃疡。严重肝肾功能或造血功能紊乱。对乙酰水杨酸或其他非甾体类抗炎药过敏者。孕妇或哺乳者。

【注意事项】有胃肠溃疡病史者,不明原因的胃肠道疾病,肝肾功能损害、高血压、哮喘,鼻息肉和慢性呼吸道感染患者慎用。

【规格】肠溶片: 25mg/ 片, 50mg/ 片。缓释胶囊: 100mg/ 粒。注射液: 75mg/ 安瓿。直肠栓剂: 25mg/ 粒。

萘普生

(naproxen)

【性状】类白色颗粒胶囊或片剂。

【药理】萘普生属于非甾体类抗炎药,具有消炎和止痛的作用。可抑制前列腺素合成,并有阻止血小板凝集的作用。

【适应证】急性或慢性疼痛。

【用法用量】口服用药:首次用药 1000mg/d ,分 1 ~ 2 次服。维持用药: 500mg/d ,分 1 ~ 2 次:最大剂量 750mg/d , 1 次服用。直肠用药:每日 500mg ,直肠一次用药。

【不良反应】胃肠道不适、恶心、呕吐、口炎、腹泻、便秘、头昏、头痛、过敏反应如瘙痒、皮疹、哮喘和水肿等。

【禁忌证】对本药过敏者。胃十二指肠溃疡。严重肝肾功能或造血功能紊乱。

【注意事项】有胃肠溃疡病史、肝肾功能不良、高血压、哮喘、鼻息肉和慢性呼吸道感染患者慎用。

【规格】片剂: 275mg/ 片, 550mg/ 片, 750mg/ 片。直肠栓剂 500mg/ 粒。

塞来昔布

(celebrex , celecoxib)

【性状】本品为白色不透明硬胶囊形片。

【药理】塞来昔布是具有独特作用机制的二芳香杂环类新一代化合物,即环氧化酶 -2 特异性抑制剂。塞来昔布与基础表达的环氧化酶-1的亲和力极弱,治疗剂量的塞来昔布不干扰组织中与环氧化酶-1相关的正常生理过程,尤其在胃、肠、血小板和肾等组织中。对 COX-2 和 COX-1 的抑制比例为 375 : 1 。 塞来昔布口服吸收良好, 2 ~ 3 小时达到血浆峰浓度。口服胶囊后的生物利用度为口服混悬液生物利用度的 99 %。在治疗剂量范围内,塞来昔布具有线性、且与剂量成正比的药代动力学特征。本药的血浆蛋白结合率与浓度无关,在治疗剂量下,血浆蛋白结合率约为 97 %。塞来昔布主要在肝脏内经羟化、氧化和葡萄糖醛酸化进行代谢,代谢产物对环氧化酶— 1 和环氧化酶 -2 无抑制活性。本药主要通过肝脏清除,

【适应证】急性或慢性疼痛。

【用法用量】塞来昔布 100mg 或 200mg ,口服,每日 2 次。老年人、轻至中度肝功能不良、轻至中度肾功能不良的患者不必调整用药剂量。重度肝功能或肾功能不良的患者应用需慎重。

【不良反应】常见不良反应 (>1 % ) 包括:消化不良、腹痛、腹泻、便秘、轻微头痛、流感样症状、外周水肿、短暂肝肾功能指标异常等。在超过 3000 患者 年 的临床研究中,末证实本药与致命的、严重或罕见不良反应有因果关系。

【禁忌证】对本品过敏者,已知对磺胺过敏者。

【注意事项】本药含有磺胺基团。临床研究中,哮喘患者服用本品后未发生支气管痉挛,但由于未在阿司匹林或其他非甾体类抗炎药诱发哮喘、荨麻疹或急性鼻炎的患者中评估本品。因此,尚未有研究资料之前,此类患者应避免服用本品。本品不宜应用于妊娠及哺乳期的妇女。

【规格】胶囊: 100mg/ 粒, 200mg/ 粒。

美洛昔康

(meloxicam , MTX)

【性状】淡黄色片。

【药理】美洛昔康是烯醇酸类的非甾体类抗炎止痛药。治疗剂量下选择性抑制环氧化酶— 2 ,对环氧化酶 -1 的抑制作用呈剂量依赖性。本药对炎症部位的前列腺素生物合成的抑制作用强于对胃粘膜或肾脏的前列腺素生物合成。临床研究表明使用本药推荐剂量,胃肠道穿孔、溃疡或出血等不良反应发生率比其他 NSAIDs 低。

本药经口服或肛门给药都能很好地吸收。进食时服用药物对吸收没有影响。口服 7.5mg 和 15mg 剂量的药物浓度分别与其剂量成比例。用药 3 ~ 5 天可进入稳定状态,连续治疗一年以上的患者体内药物浓度和初次进入稳定状态的患者相似。在血浆中, 99 %以上的药物与血浆蛋白结合。每日 1 次给药时药物血浆浓度在相当小的峰—谷间波动。本药代谢非常彻底,从粪便中排泄的原形药少于每日剂量的 5 %,只有少量原化合物从尿中排出。本药从体内排除的平均半衰期是 20 小时。肝功能不全或轻、中度肾功能不全对本药药代动力学均无较大影响。平均血浆清除率为 8ml/min ,老年人的清除率降低,分布体积小,平均为 11L /min ,个体间差异可达 30 %~ 40 %。

【适应证】急性或慢性疼痛。

【用法用量】美洛昔康 7.5mg/d ,或 15mg/d ,口服。每日最大建议剂量为 15mg 。儿童适用的剂量尚未确定,目前只限于成人使用。

【不良反应】消化不良、腹痛、短暂的肝功异常、食管炎、胃十二指肠溃疡,结肠炎等胃肠道反应。瘙痒、皮疹、口炎、荨麻疹、感光过敏等。

【禁忌证】对本药过敏者、活动性消化性溃疡、严重肝功能不全、严重肾功能不全、

或哺乳者禁用。

【注意事项】与乙酰水杨酸和其他非甾体类抗炎药可能有交叉过敏反应。因此,对使用乙酰水杨酸和其他非甾体类抗炎药后出现哮喘、鼻腔息肉、血管水肿或荨麻疹等症状的患者不宜使用美洛昔康。

【规格】片剂: 7.5mg/ 片。

氯诺昔康

(lornoxicam)

【性状】黄色冻干粉。

【药理】氯诺昔康为非甾体抗类药,通过抑制环氧化酶 (COX) 活性来抑制前列腺素的合成。它与一般 NSAIDs 药物不同,它抑制 COX-2 强于 COX-1(COX-2 : COX-1=1 : 6) ,同时它并不抑制 5- 脂类氧化酶的活性,不抑制白三烯的合成,也不将花生四烯酸向 5 —脂类氧化酶途径分流。因而封闭了后两者的逆向传递作用,而使向脊髓中疼痛的冲动减弱。 T 1 /2 为 3 ~ 5 小时。临床试验证实该药对中、重度疼痛均有良好的止痛作用。

【适应证】急性或慢性疼痛,包括癌痛、风湿痛、术后痛。

【用法用量】口服 8mg/ 次,每日 2 ~ 4 次。

【不良反应】恶心、呕吐、眩晕、思睡、头痛等,胃肠道损害及出血的危险少于奈普生。

【禁忌证】对本品及非甾体类抗炎药过敏、消化道溃疡出血或发作、妊娠、哺乳、严重肝、肾、心功能受损者禁用。

【注意事项】肝、肾功能不全、有消化道溃疡病史、凝血障碍者慎用。

【规格】片剂: 4mg/ 片, 8mg/ 片;注射剂: 8mg/ 支

曲马多

(tramadol , tramal ,反胺苯环醇 )

【性状】白色粉末,无臭,无味。

【药理】本品为合成的镇痛药,是弱阿片受体激动剂,并同等激动中枢去甲肾上腺素和 5- 羟色胺受体发挥中枢性镇痛作用。但几无呼吸抑制作用,不引起欣快、幻觉、组胺释放,很少引起便秘。口服后 86 %~ 100 %可吸收,起效快,血浆达峰时间为服药后 2 小时,生物半衰期为 6.0 ± 8 小时,有效时间可达 9 小时± 2.2 小时。 80 %以上在 72 小时内由尿中排出,在体内很少引起蓄积。

【适应证】轻、中度疼痛。

【用法用量】口服:每次 50 ~ 100mg ,一日 3 ~ 4 次:控释片不得嚼碎,两次服药间隔不得少于 8 小时。肌注:每次 100mg ,每日 3 ~ 4 次;栓剂:每次 100mg ,每日 3 ~ 4 次。静脉注射 400 ~ 800ml/d 。

【不良反应】可见出汗、眩晕、恶心、呕吐、口干及疲劳等反应。极少数出现心悸、直立性低血压。

【禁忌证】对曲马多高度敏感,精神类药物急性中毒者。

【注意事项】长期应用可能产生耐受及依赖性。

【规格】胶囊: 50mg/ 粒;栓剂: 100mg/ 粒,控释片 100mg/ 片:针剂: 100mg/ 支。

强痛定

(bucinperazine , AP237)

【性状】白色粉末,无臭,服后有麻酸辣味。

【药理】本品为合成的非阿片类镇痛药。其作用机制尚待研究。镇痛作用约为吗啡的 1/3 。一般口服后吸收完全, 30 分钟生效,作用时间为 4 ~ 6 小时。注射后 10 分钟生效。

【用法用量】口服:成人每次 60mg ,一日 3 ~ 4 次。皮下注射:每次 50mg ,一日 3 ~ 4 次。

【不良反应】少数患者有恶心、头晕、乏力。

范文四:阿片类镇痛药的药理学2

Harvard-MIT 卫生科学与技术部

HST.151: 药理学原理

授课教师: Carl Rosow博士

阿片类镇痛药的药理学

定义

1. 阿片-罂粟中的混合生物碱

2. 鸦片是天然生物碱,即吗啡或可待因

3. 阿片类物质是天然或人工合成的化合物,具有吗啡样特性。目前已合成数百种阿片生

物碱及肽,但所有临床上可用阿片类镇痛药都是生物碱.

构效关系

1. 大多数阿片类镇痛药类似吗啡(见图) .

2. 吗啡(Morphine)的显著特征包括5元环, 3-和6 -羟基(酚羟基),N -甲基哌啶环及13

位上的四价碳,吗啡具旋光性,而只有左旋异构体具镇痛作用

.

3. 吗啡结构的简单修饰可使镇痛活性增强

● 可待因是吗啡3位甲氧基化取代

● 海洛因是吗啡3位和6位氧乙酰基取代.

4. 用一些较大的结构(烯丙基、环丙基、环丁基 )取代N-甲基的化合物通常具有阿片拮

抗剂特性,将吗啡和氧吗啡酮的N-烯丙基取代分别产生拮抗剂纳洛芬和纳洛酮.

5. 吗啡广泛修饰后仍然有激动剂活性,哌替啶(度冷丁,Meperidine)是一种只有吗啡结构

片断的人工合成的阿片类物质(见上图) .

阿片类镇痛药的分类

1. 基于内在活动

● 激动剂(吗啡、芬太尼)

● 纯拮抗剂(纳洛酮、纳曲酮)

● 混合激动剂-拮抗剂(纳布芬、布托啡诺)

2. 基于μ , κ , δ阿片受体亚型的相互作用

● 三种受体都已被克隆,也在基因敲除小鼠中证实.

● 每种受体有2-3 (或以上)种亚型,但基因产物仍未确定。都属于G蛋白偶联受体超

家族.

● 大多数阿片类镇痛药是相对选择性μ阿片受体激动剂,各μ受体激动剂效果下面讨

论.

● 少数镇痛药(喷他佐辛,纳布啡,布托啡诺)是 κ受体激动剂,但不具高选择性。实

验性选择κ受体激动剂产生镇痛作用,但也产生罕见作用,如利尿及躁动.

● 选择性δ激动剂主要是肽类,该受体可能与μ受体一起发挥作用(变构效应相互作

用? ) .

内源性阿片肽

1 .(也称为前脑啡肽A)的化合物 .

● 重要的化合物为5肽,如甲硫脑啡肽和亮脑啡肽,为δ受体相对选择性配体.

● 广泛分布于中枢神经系统

● 吗啡样作用,调节神经递质的释放(见第3页)

● 与交感神经终端和肾上腺中的儿茶酚胺类共存.

2 .内啡肽(主要是β -内啡肽)类自阿黑皮素大的前体分子(POMC) .

● POMC还是ACTH 和MSH的前体物质,与β -内啡肽一起发现.

● β -内啡肽是一个31肽氨基酸,在人和动物体内具有镇痛活性,优先与μ受体结合. ● 主要集中在垂体和下丘脑.

3 .(也称为前脑啡肽B) .

● 强啡肽A是一个17肽氨基酸,是一种强的高度选择性κ受体激动剂.

● 与脑啡肽分布类似.

4 .阿片肽位于能使它们发挥神经递质或神经调质功能的地方.

5 .调整脊髓的痛觉传导和改变神经丛的乙酰胆碱释放.

6 .在不同的领域发挥功能,如激素的分泌、体温调节和心血管系统控制.

阿片类激动剂-药效学 一般作用机制

● 阿片类镇痛药与Gi/GO相互作用抑制腺苷酸环化酶.

● 通过增加钾离子外流使突触后膜超极化

● 突触前作用阻止钙再摄取,因而抑制神经递质释放,阿片类药物已被证明能够抑制许

多神经递质的释放,包括P物质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、谷氨酸和5羟色胺等

● 阿片类镇痛药作用于中枢神经不同位点,可产生特殊的镇静和兴奋作用,例如,吗啡

兴奋迷走神经核,而抑制仅隔数毫米远的呼吸中枢.

● 神经元兴奋机制往往是对抑制性中间神经元的抑制.

HST.151 4

一般临床性质

阿片类镇静药的急性和慢性效果

急性

镇痛

呼吸抑制

镇静

欣快感

血管舒张

心动过缓

咳嗽抑制 缩瞳 恶心呕吐 骨骼肌张力过强 便秘 尿潴留 胆道痉挛 慢性

耐受性

● 临床使用的所有μ阿片受体激动剂都产生这样的效果.

● 药物间无质的差别(如组胺释放),通常不涉及特殊的阿片受体机制.

● 阿片类镇痛药的理化性质以及起效速度和作用时间差别很大,因此临床选择往往是基

于药物代谢动力学考虑.

依赖性

中枢神经系统的作用

a .机制:

● 经背侧角直接的脊髓影响使疼痛信息受到抑制,这可能牵涉到速激肽样P物质释放

的突触前抑制

● 通过脑干的下行抑制性通路的激活减少疼痛信号传导

● 阿片类物质作用于边缘皮层改变疼痛情绪反应.

● 阿片类物质可作用于外周感觉神经元受体,在伴随组织炎症时的疼痛可能很重要.

临床特点:

● 选择性止痛剂量时不产生催眠或损害知觉.

● 通常情况下,病人报告说,疼痛依然存在,但强度降低,不再困扰他们.

● 情绪兴奋,有时可以产生欣快感、幸福感,飘飘欲仙被认为是阿片类药物滥用的重

要原因.

● 某些类型的疼痛对阿片类药物的反应性好,效果更持久,灼痛较切口锐痛要好,神

经痛(如神经根压迫痛)就非常抗拒.

● 相对效价(见文)通常取决于术后痛,其它疼痛的类似数据一般不详,实际给药量在

不同病人之间不同.

b.镇静催眠

● 昏睡、沉闷感、以及注意力难以集中屡见不鲜.

● 睡觉可能与疼痛缓解有关,尽管这些药物都不是安眠药,老年人或衰弱病人及服用

其他中枢神经抑制剂(乙醇、苯二氮卓类)的人群最容易出现这种情况.

c.● 烦躁不安和情绪激动不常发生(使用哌替啶和可待因发生率较高) .

● 哌替啶主要代谢产物-去甲哌替啶,可引起惊厥。

● 阿片类药物通常避免在颅脑损伤或颅内高压( ICP )使用.

1. 减低通气量,升高PaCO2,进一步提高ICP.

2. 瞳孔的影响可能掩盖神经病学迹象.

d.机制:

● 直接影响延髓的呼吸中枢.

● 剂量相关性抑制高碳酸血和缺氧的通气反应,右移CO2效应曲线(见图) .

● 可能涉及μ2受体特殊亚型.

临床特点:

● 一般镇痛剂量下动脉氧饱和度往往下降.

● 促进呼吸是异常的,尽管表面上呼吸频率和意识状态正常.

● 具有量效关系,首先,二氧化碳和低氧反应受到抑制,则呼吸频率减慢,大剂量可

能引起不规则或周期性呼吸,并最终导致呼吸暂停.

● 当原先存在病理性状况(如甲状腺功能减退、肺或中枢神经系统疾病)或先前给药(酒

精、一般全麻药、苯二氮卓类药物)时最可能出现

● 睡眠抑制了对二氧化碳反应性并增强阿片效应.

● 呼吸抑制是阿片类药物主要毒性,几乎总是过量用药致死的原因.

● 相同剂量的阿片类药物都产生同等呼吸抑制作用,在这方面没有令人信服的证据表

明镇痛药的危险性比吗啡优还是劣

吗啡对CO2的抑制效应

● 给予阿片类拮抗剂或随着耐受性的发展,可降低镇痛和呼吸抑制作用。两个主要的

临床意义:

1 . 耐受个体需要大量的阿片类药物缓解疼痛,与呼吸抑制风险的增加不成比例

2 . 没有一些镇痛拮抗药就很难逆转呼吸抑制作用(见"纳洛酮" )

e. ● 抑制延髓咳嗽中枢 (以及可能外周反射) .

● 与镇痛或呼吸抑制分子机制不同,阿片类右旋异构体(如右美沙芬)抑制咳嗽,

而该类型化合物没有镇痛活性.

瞳孔缩小 f . ● 刺激眼球运动神经的埃-韦二氏核(副交感神经)使瞳孔缩小.

● 针孔样瞳孔是阿片类药物过量的一种特征性体征.

● 经纳洛酮、阿托品或神经节阻滞剂拮抗.

● 对延髓的呕吐中枢有复杂的影响.

● 直接兴奋了第四脑室底部的催吐化学感受区(CTZ),完全兴奋呕吐中枢

● 刺激前庭器显著增强了催吐效应,促使非卧床病人较静卧病人更容易发生呕吐.

● 动物(人? )中,高剂量可以抑制呕吐中枢

小剂量兴奋

阿片兴奋中耳

大剂量抑制兴奋

呕吐中枢

h. ● 大量静脉给药可造成全身骨骼肌僵直,是由于μ介导的纹状体多巴胺合成的增

加和纹状体GABA释放抑制.

● 芬太尼及其类似物中最为普遍.

● 导致某些过量致死事故.

心血管影响

● 降低交感中枢张力,引起血管扩张及体位性低血压.

● 对容量血管和阻力血管都有影响.

● 刺激中枢迷走神经细胞核导致心动过缓

● 很少或没有心肌抑制.

组胺释放

● 吗啡、可待因、度冷丁导致组胺从组织肥大细胞的非免疫学置换。

● 注射部位偶有发红、荨麻疹、瘙痒,很少出现低血压、全身发红.

● 不是变态反应-阿片类很少出现真正的变应反应.

● 使用阿片类药物后常见面部瘙痒发热——感觉迟钝,与组胺无关.

平滑肌影响

● 整个胃肠道的平滑肌痉挛,大小肠道变得高渗,但节律性蠕动减弱,肠排空时

间延迟及肛门括约肌痉挛造成便秘.

● 胃排空延迟,其重要性是它可延缓口服药物的吸收.

● 作用机制涉及中枢神经系统影响及肠道神经丛阿片受体末梢作用,对平滑肌影

响:吗啡>哌替啶>激动-拮抗剂阿片类药物.

● 阿片类长期给药常需要泻药及粪便柔软剂治疗便秘,最近有证据表明,吸收不

好的四价阿片拮抗剂也可有效地反转该作用.

● 致便秘作用可用以治疗腹泻,如地芬诺酯(止泻宁中)和洛哌丁胺(盐酸洛哌丁胺),

为吸收不好的阿片类药物,不产生中枢作用.

● 胆道平滑肌收缩及奥迪括约肌痉挛.

● 罕见促成胆绞痛.

● 效应可以被纳洛酮拮抗,胰高血糖素、硝酸甘油、或阿托品产生的部分反转作

用.

c. 泌尿道

● 增加输尿管收缩和尿道括约肌紧张性,但降低逼尿肌收缩力,减小膀胱注意力.

可造成尿潴留.

● 可能包括中枢和外周机制.

妊娠及新生儿影响

● 都可穿过胎盘.

● 无致畸作用,但长期使用可能导致子宫内胎儿身体依赖性,分娩后新生儿停药

可危及生命.

● 阿片类药物在分娩时使用可造成婴儿呼吸抑制.

耐受性

● 反复用药可降低药物作用(或更高剂量产生相同的效果) ,第一个迹象通常是

止痛时间缩短,然后强度下降,值得深思.

● 与其他阿片类药物存在交叉耐受.

● 作用机制不明确,涉及腺苷酸环化酶和/或G力学影响.

● 镇静效应产生最快如镇痛、呼吸抑制、欣快感,但像便秘或缩瞳等作用耐受性

产生较慢,这就产生了一些重要的临床后果:

1 . 海洛因成瘾或美沙酮维持治疗病人高剂量可能也没有多大快感,但持

续便秘和缩瞳.

2 . 晚期癌症和其他一些需要高剂量镇痛的病人也能耐受呼吸抑制(见前) ,

但经常需要治疗便秘.

身体依赖性

● 禁忌),给予小剂量阿片类药物时症状消失.

● 对身体依赖性病人给予拮抗剂(纳洛酮).

● 戒断症状包括流鼻涕、呕吐、,腹泻、鸡皮疙瘩、瞳孔散大、发冷颤抖、觅药

行为等

● .

● 适当药物治疗引起的成瘾很罕见,对成瘾者的非理性恐惧是导致不充分止痛

的主要原因.

使用美沙酮治疗阿片类药物身体依赖性:

● (半衰期35

小时 ),再逐渐减量使用。戒断症状可出现,但出现时间延缓,症状较轻,.

可佐以可乐定和镇静剂

● 处:

1 .减少戒断症状,所以觅药( 及非法活动)减少.

2 .产生阿片类欣快感,所以非法注射海洛因不会加强. (行为可能会或

可能不会减少) .

3 .口服美沙酮降低使用针头的风险.

4 .获得美沙酮需要经常接触看护者,可以接受辅导和其他治疗.

阿片受体激动剂-药代动力学

1 .起效时间和持续时间常常是阿片类选择的依据.

2 .理化性质差异巨大,因此吸收和分布差异很大.

一些阿片激动剂的理化性质 药物

吗啡

哌替啶

芬太尼

1 . pH7.4

2.衡量脂溶性,对pH7.4未电离药物百分比来说,这是经更正的n-辛醇/水分配系数.

阿片类药物动力学参数 药物 T1/2α(β)

(分钟)

吗啡(19.8)哌替啶 T1/2(γ)(小时) 容积蒸馏 (L/Kg) 清除率 (ml/kg/min) 64

84 结合率% pKa 离子化百分率%分配系数1.4 3---15.2 7----16.4 4---13.3 芬太尼(13.2)1. 经三室模型得出的优化数据

吗啡的药代动力学

1 .吸收迅速,分布广泛,血浆清除率快.

2 .主要由肝脏生物转化清除( 70 %首过消除) .

● 主要为3 -葡糖苷酸(无活性)

● 6 -葡糖苷酸 高活性代谢产物,但临床效果不确定,可能解释了肾衰竭中阿片抑

制作用,也可能对长期用药很重要.

● N –脱甲基作用产生去甲吗啡

3 .极性代谢产物经肾排出.

4 .相对亲水性药物,因此渗入和排出中枢神经系统缓慢。这说明药物起效缓慢和作用时间长,药物效应滞后于血浆浓度的变化.

哌替啶的药代动力学

1 .吸收迅速,分布广泛,血浆清除率快.

2 .主要经肝脏生物转化清除( 48-56 %首过消除) .

● N –脱甲基变为去甲哌替啶,氧化变为哌替啶酸或去甲哌替啶酸.

● 去甲哌替啶是一种中枢神经兴奋剂,并可以产生惊厥,代谢半衰期 8-12小时,因此

有大量蓄积中毒的可能性,毒性常常与肾衰时使用高剂量有关.

芬太尼的药代动力学

1 .吸收迅速,分布广泛,中度肝脏清除

2 .超过六成经首过消除代谢为无活性产物.

3 .亲脂性强,迅速越过血脑屏障和其他膜屏障,因此效应与血浆浓度变化平行.

4 .脂溶性强,即可能经多种途径给药:经透皮贴剂、鼻腔喷雾、颊粘膜产生镇痛作用(芬太尼"棒棒糖" ) .

阿片受体激动剂-个体用药量

1 .对镇痛的需求有很大的可变性,通常成人吗啡剂量( 10毫克) ,仅对70 %急性疼痛有效. 2 .有效浓度范围( "治疗窗" )对每一个病人是有限的,但不同病人间差别很大,.暗示: "菜谱"样的镇痛作用可能是不适当或花费不少时间.

3 .对老年人、低血容量、衰弱、甲状腺功能减退者或使用其他中枢神经抑制剂的人起始用药量要小.

4 .不要害怕给高耐受病人采用足够剂量治疗.

5 .密切关注母体药物和/或肝代谢产物,或肾功能衰竭者药物的累积.

阿片受体拮抗剂

1 .纳洛酮

● 完全的、竞争性拮抗μ , κ , δ受体(与μ亲和力最强 )

● 单独给予几乎没有效应,在动物身上有些对行为的影响.

● 迅速逆转阿片过量,但由于重新分布导致效应维持时间短,病人可能会再次麻醉性镇痛药中毒 .

2 .纳曲酮

● 高剂量口服戒除海洛因成瘾(阻断注射海洛因欣快感) .

● 效应主要来自活性代谢物, 6 β -纳曲醇.

阿片受体激动剂-拮抗剂

1 .在寻找更少滥用的强效镇痛剂中发展起来的.

2 .都有镇痛药(激动剂)的性能以及拮抗吗啡效应.

3 .两个基本机制:

● μ受体部分激动剂:丁丙诺啡对μ受体有高亲和力,但效应有限。单独给药有吗

啡样效应,对吗啡样激动剂有竞争作用,并可能会降低吗啡作用效果.

● κ受体激动剂/部分激动剂:纳洛芬、喷他佐芬、纳布啡、布托啡诺作为κ激动剂(大

概是κ3 ) ,可产生镇痛作用。还充当μ受体竞争性拮抗剂(高亲和力,但无受体效

应) .

4 .临床特性:

● 中重度疼痛的强效镇痛剂.

● 相对有限毒性(呼吸抑制,平滑肌)

● 降低滥用,但也降低病人接受度(情绪提高可能有临床重要性! ) .

● 使用κ激动剂偶见躁动或幻觉

● 拮抗剂特性意味着对使用阿片激动剂接受长期治疗的病人就能停药.

5 .既无激动剂对抗拮抗剂效应,也无μ / κ选择性似乎预言具有临床实用性或病人可接受.

范文五:阿片类镇痛药及其拮抗药

本章重点内容

掌握:吗啡,哌替啶,芬太尼及其衍生物的作用特点,用途及不良反应.

熟悉:阿片受体阻断药纳洛酮的作用特点及用途,非阿片类中枢性镇痛药的作用及临床应用.

概述

阿片类镇痛药主要作用于中枢神经系统,选择性地消除或缓解痛觉,在镇痛时,意识清醒,其他感觉不受影响,同时消除因疼痛引起的情绪反应.又称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药(narc-otic analgesics或narcotics).

概述

一,阿片受体

阿片受体主要分为μ,κ,δ及σ型.最近又发现了孤儿阿片受体(orphan opioid receptor),它与经典阿片受体的各种配体结合能力均很弱.

概述

二,内源性阿片肽

脑内有近20种作用与阿片生物碱相似的肽类,统称为内源性阿片样肽(或内阿片肽),主要有脑啡肽(enkepha-lin),β-内啡肽(β-endorphin),强啡肽(dynorphin)等.

概述

μR的内源性配体

内吗啡肽

(endomorphine)

σR的内源性配体

尚未明确

孤儿阿片受体

的内源性配体

孤啡肽(orphanin, FQ

或nociceptin, OFQ)

概述

三,阿片受体功能

在中枢及外周神经系统中,内阿片肽与其他神经肽或神经递质,调质共存,可能作为神经递质,神经调质或神经激素,与阿片受体构成强大的内源性痛觉调制系统,并对心血管活动,胃肠功能,免疫反应,内分泌等功能亦具有重要的调节作用.

概述

μ

κ

δ

镇痛作用

内脏化学刺激疼痛

参与morphine

的镇痛作用

概述

OFQ对痛觉调制具有双重作用,在脑内引起痛觉过敏(hyperalgesia)及异常疼痛(allodynia )作用;在脊髓内具有镇痛作用. OFQ在下丘脑,脑干,海马,杏仁复合体,丘脑含量较高,提示它

可能参与痛觉调制,学习记忆,运动调控等功能.

概述

疼痛时,外周感觉神经的阿片受体上调,内源性阿片肽可由免疫细胞释放而产生局部镇痛作用,由于不易通过血-脑屏障,可避免中枢的不良反应,可能发展成一类新型的外周镇痛药. 阿片受体激动药

阿片受体激动药(opioid agoni-sts)是指主要作用于μ受体的激动药.其典型的代表是吗啡,其中临床麻醉应用最广泛的是芬太尼及其衍生物.麻醉性镇痛药也主要指这类药物. 吗啡(morphine)

吗啡是阿片(opium)中的主要生物碱,在阿片中的含量约为10%.由罂粟(Papaver Somniferum)中提取.

吗啡(morphine)

【体内过程】

皮下

入血

维持4~6h

胎盘

15~30min

血脑屏障

肌内

45~90min

全身

代谢

葡萄糖醛酸

吗啡(morphine)

【药理作用】

1,中枢神经系统 (1)镇痛;(2)抑制呼吸;(3)镇咳;(4)缩瞳,恶心,呕吐等.

2,消化道 有止泻和致便秘的作用.

3.心血管系统 扩张阻力血管及容量血管,可引起体位性低血压.

吗啡(morphine)

与其他麻醉性镇痛药相比,吗啡无"封顶效应".

吗啡(morphine)

【临床应用】

1,镇痛

2,心源性哮喘

3,止泻

4,麻醉前给药及复合麻醉

适于各种疼痛,尤为急性锐痛,治胆绞痛宜与阿托品合用.

除输氧及用强心苷外,静注可产生良好效果.

常选用阿片酊或复方樟脑酊

可缓解疼痛和焦虑情绪.大剂量(1mg/kg)曾用于心脏手术复合麻醉,现已被芬太尼及其衍生物取代.

吗啡(morphine)

【不良反应】

1,一般不良反应

2,依赖性

3,急性中毒

眩晕,恶心,呕吐,呼吸抑制,便秘,排尿困难,嗜睡,心动过缓,体位性低血压

连用3~5天可产生耐受性,一周以上可成瘾

昏迷,呼吸深度抑制,瞳孔极度缩小或呈针尖样大,血压下降甚至休克.可人工呼吸,吸氧,纳洛酮.

吗啡(morphine)

【禁忌证】

呼吸衰竭,颅内压增高和颅脑损伤病人,支气管哮喘,肺源性心脏病代偿失调,严重肝功能障碍病人,哺乳妇,待产妇,婴儿禁用 .

哌替啶(pethidine )

【体内过程】

肌注

10min

各组织

乳汁

2~4h

胎盘

入血

45min

葡萄糖

醛酸

代谢

哌替啶(pethidine )

镇痛,镇静,呼吸抑制

致便秘作用弱

轻微镇咳

不改变子宫收缩节律性,不延缓产程

无缩瞳作用.成瘾性较轻.弱局麻作用.

【药理作用】

哌替啶(pethidine )

【临床应用】

代替吗啡用于各种剧痛,对内脏绞痛(胆绞痛及肾绞痛).用于分娩止痛时,须监视新生儿的呼吸.可组成人工冬眠合剂.也用于心源性哮喘,麻醉前辅助给药及静脉复合麻醉.

哌替啶(pethidine )

【不良反应】

急性中毒表现为呼吸抑制,嗜睡,进而昏迷,血压下降;偶有阿托品样中毒症状:瞳孔散大,心动过速,烦躁,谵妄甚至惊厥,然后转入抑制.对中毒出现的兴奋等症状,纳洛酮可使其加重.禁忌证同吗啡.

正常瞳孔直径2~4mm

在视近物时,弱光下,使用阿托品,颅内高压,哌替啶中毒等情况下可以变大.

视远物,强光下,有机磷中毒,使用毛果芸香碱,脑出血,吗啡中毒等情况下可缩小. 芬太尼及其衍生物

【体内过程】

芬太尼(fentanyl)的脂溶性高,易透过血-脑屏障,易再分布到体内其他组织,尤其是肌肉和脂肪组织.单次注射的作用时间短暂.可产生蓄积作用,使其作用持续时间延长.

芬太尼及其衍生物

注药后20~90min血药浓度可出现第二个较低的峰值.胃壁和肺组织也是贮存芬太尼的重要部位.故而可形成第二个血药浓度峰值.主要在肝转化形成多种无药理活性的代谢物,随尿液和胆汁排出.不到8%以原形从尿中排出.

芬太尼的第二血药浓度高峰

呼吸抑制 延迟性呼吸抑制 术后安全

芬太尼及其衍生物

舒芬太尼(sulfentanil)更易透过血-脑脊液屏障.消除半衰期较芬太尼短,但镇痛作用更强,而且作用持续时间也更长.舒芬太尼也在肝内进行生物转化,随尿和胆汁排出.以原形从尿中排出者不到l%.其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的1/10.

芬太尼及其衍生物

阿芬太尼(alfentanil)的亲脂性较芬太尼低,消除半衰期为芬太尼的1/3~1/2.阿芬太尼的亲脂性低,但pKa为6.8,低于生理性pH,故在体内pH 7.4条件下,85%阿芬太尼呈非解离状态(芬太尼仅9%),因而透过血-脑屏障的比例也大,起效更迅速.

芬太尼及其衍生物

瑞芬太尼(remifentanil)有酯键,可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,主要代谢物经肾排出.清除率不依赖于肝肾功能.其静输即时半衰期(context-sensitive half-time)在4min以内.

瑞芬太尼

芬太尼

舒芬太尼

芬太尼及其衍生物

【药理作用】

镇痛强度:芬太尼≈吗啡的75~125倍

舒芬太尼≈芬太尼的5~10倍

阿芬太尼≈芬太尼的1/4

瑞芬太尼≈芬太尼

芬太尼及其衍生物

对心血管系统的影响都较轻,不抑制心肌收缩力,一般不影响血压.芬太尼和舒芬可引起心动过缓,可用阿托品对抗.小剂量芬太尼或舒芬都可有效地减弱气管插管的高血压反应. 芬太尼及其衍生物

对呼吸都有抑制作用,主要表现为频率减慢.

也可引起恶心,呕吐,但都没有释放组胺的作用.

芬太尼及其衍生物

【临床应用】

芬太尼,舒芬太尼和阿芬太尼主要用于临床麻醉,作为复合全麻的组成部分.并常用于心血管手术麻醉.舒芬太尼的镇痛作用最强,用于复合全麻心血管状态更稳定.

芬太尼及其衍生物

阿芬太尼由于起效迅速,作用短暂,很少蓄积,短时间手术可分次静脉注射,长时间手术可持续静脉滴注,应用更加灵活方便.

瑞芬更适于静脉滴注.缺点是手术结束停止滴注后镇痛效应迅速消失.

芬太尼及其衍生物

瑞芬太尼成年人给药剂量表

用法

单次注射

持续输注

起始速率

范围

麻醉诱导

1

0.5~1

-

麻醉维持

笑气

0.5~1

0.4

0.1~2

异氟烷

0.5~1

0.25

0.05~2

丙泊酚

0.5~1

0.25

0.05~2

芬太尼及其衍生物

【不良反应】

可见眩晕,恶心,呕吐,胆道括约肌痉挛等,快速静脉注射芬太尼或舒芬太尼可引起胸壁和腹壁肌僵硬而致影响通气.芬太尼或舒芬太尼可在用药后3~4h出现延迟性呼吸抑制.芬太尼及其衍生物都可产生依赖性,但较吗啡和哌替啶轻.

瑞芬太尼使用中的注意事项

1,替代镇痛

2,呼吸抑制

3,循环抑制

4,小儿应用

舒芬太尼使用中的注意事项

1,剂量个体化

2,呼吸抑制

3,循环抑制

4,小儿应用

5,在门诊手术中的应用

芬太尼的临床用法用量

1,成人全麻初量

小手术0.001~0.002mg/kg

大手术0.002~0.004mg/kg

体外循环 0.02~0.03mg/kg计算全量

全麻同时吸入氧化亚氮0.001~0.002mg/kg

局麻镇痛不全时 0.0015~0.002mg/kg

芬太尼的临床用法用量

2,成人麻醉前用药或术后镇痛0.0007~0.0015mg/kg

3,小儿镇痛 2岁以下无规定;2~12岁0.002~0.003mg/kg

舒芬太尼的用法用量

1,术中用量0.25~2μg/kg,追加0.03~0.15 μg/kg

靶控速度:0.003~0.25 μg/kg/min

2,气管插管前3~4min给予0.2~5 μg/kg,手术结束前45min停药

3,颅脑手术0.3~0.6 μg/kg,输注0.003~0.006 μg/kg/min,关闭硬脑膜后停止给药,手术结束即可拔管

术后疼痛及镇痛泵

吗啡用于术后镇痛

morphine 6~8mg (加/不加naloxone 0.06~0.08mg + 昂丹司琼8mg)+生理盐水至100ml EA 芬太尼用于术后镇痛

fentanyl 0.6~1.0mg + lidocaine 400~500 mg +/- midazolame 10mg + 昂丹司琼 8mg 阿片受体激动-阻断剂

喷他佐辛(pentazocine)

【体内过程】

又名镇痛新.此药口服,皮下,肌内注射均易吸收,口服首关消除明显,lh后发生作用.体内过程个体差异大.经肝脏代谢,口服药8%~24%以原形随尿排出.

喷他佐辛(pentazocine)

【药理作用】

喷他佐辛镇痛效力为吗啡的1/3,呼吸抑制为其1/2,成瘾性很小,属非麻醉性镇痛药.对心血管作用与吗啡不同,可引起血压升高和心率加快,肺动脉压升高,增加心脏负荷,因此不用于心绞痛患者.

喷他佐辛(pentazocine)

【临床应用】

喷他佐辛适用于慢性中度疼痛和麻醉前给药.

【不良反应】

可致恶心,呕吐,眩晕,便秘,尿潴留等.大剂量可引起呼吸抑制,血压上升及心率加速.肌注时可有注射区疼痛,严重者可有组织坏死.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【体内过程】

丁丙诺啡为蒂巴因(thebaine)的衍生物.口服首关消除明显,有效镇痛时间约5~8h.在肝代谢,肾排泄.能透过血-脑脊液屏障和胎盘.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【药理作用】

镇痛作用强于哌替啶,吗啡,等效剂量为吗啡的1/25.其特点为起效慢,持续时间长.达到一定剂量后,再增量反而使镇痛作用减弱.成瘾性轻,不引起便秘.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【临床应用】

主要用于中度至重度的疼痛如各种术后疼痛,癌性疼痛,烧伤,肢体痛,心绞痛等.也可用于戒毒.因无突出优点,较少用于麻醉.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【不良反应】

常见有头晕,嗜睡,恶心,呕吐等.呼吸抑制出现时间晚,在给药后约3h发生,持续时间长,纳洛酮仅部分能对抗.依赖性小,长期应用亦能产生耐受性与成瘾性,戒断症状较轻.

布托啡诺(butorphanol)

布托啡诺作用类似喷他佐辛.对平滑肌兴奋作用弱.口服首关消除明显.

肌注后10min起效,30min达高峰,维持3~4h.大部分在肝脏和葡萄糖醛酸结合,主要随胆汁排出.

布托啡诺(butorphanol)

布托啡诺用于中度至重度疼痛,也可用作麻醉前给药.常见嗜睡,呼吸抑制,拟精神病等.镇痛剂量可使心脏兴奋,肺动脉压升高,因而不能用于心肌梗死镇痛.

纳布啡(nalbuphine)

纳布啡又名纳丁啡.镇痛作用稍弱于吗啡,但比喷他佐辛强3倍,且持续时间略长.依赖性小,戒断症状轻.不增加心脏负荷,可用于心肌梗死和心绞痛病人的止痛.呼吸抑制作用较轻. 纳布啡(nalbuphine)

纳布啡仅作注射给药.肌内或皮下注射15min出现作用,30min达峰效应,作用维持3~6h.静脉注射后2~3min出现作用.

大部分在肝脏和葡萄糖醛酸结合,一部分从胆汁排出,另一部分以原形从尿排出.可透过胎盘. 纳布啡(nalbuphine)

用于中度至重度疼痛如创伤,术后,癌痛,肾或胆绞痛的止痛.常见嗜睡.术后健忘症发生率>50%.其他如恶心,呕吐,呼吸抑制,拟精神病等作用与吗啡相似.

阿片受体阻断药

纳洛酮(naloxone)

【体内过程】

纳洛酮首关消除明显.静脉或气管内给药1~3min,肌注或皮下给药5~12min产生效应,作用持续45~90min.主要在肝脏中与葡萄糖醛酸结合,经肾脏排泄.消除快,常需重复给药. 纳洛酮(naloxone)

对阿片受体阻断作用强度依次为μ>κ>δ受体.注射0.4~0.8mg后,1~2min即能拮抗吗啡,芬太尼,二氢埃托啡等的作用,消除中毒症状,并立即诱发吗啡成瘾者的戒断反应.

【药理作用】

纳洛酮(naloxone)

治疗量(0.4~0.8mg)的纳洛酮本身对正常人无明显药理效应及毒性作用,使用比治疗剂量大几十倍的纳洛酮也没有明显的药理效应.

纳洛酮(naloxone)

【临床应用】

用于麻醉性镇痛药急性中毒,或术后因阿片类药物引起的中枢抑制的拮抗,对脑梗死,急性乙醇中毒,镇静催眠药中毒也有一定的疗效.

【不良反应】

个别病人可出现恶心,呕吐,多发生于用药后5min,为一过性.

纳洛酮与脑保护

纳洛酮能有效逆转卒中病人的神经损害 .

在严重应激状态下,机体释放大量内源性阿片肽能引起脑灌注压下降,脑组织缺血缺氧及呼吸抑制及意识障碍加重等.纳洛酮对神经细胞有保护作用,并可促进神经系统功能恢复,改善预后.

纳洛酮与脑保护

纳洛酮能竞争性阻断内源性阿片肽对神经功能的损害作用,减少自由基的产生,小胶质细胞活化和炎症介质的释放,改善神经细胞的能量代谢,逆转钙离子,兴奋性氨基酸升高等对神经系统的损害作用,并可能增加内源性脑保护因子的活性而达到神经保护的作用.

纳洛酮与感染性休克

一般认为危重休克患者处于应激状态下,下丘脑释放因子促使垂体前叶释放ACTH和β-内啡肽(β-EP), β-EP抑制前列腺和儿茶酚胺的心血管效应,构成病理生理的重要环节,纳洛酮通过拮抗阿片受体而减轻β-EP所产生的病理反应.

纳洛酮与感染性休克

作用原理可能为:①纳洛酮降低了血浆β-EP水平,阻断其在体内的继续损伤作用;②纳洛酮与分布在脑内的阿片受体结合后,能解除β-EP对呼吸中枢,心血管交感功能的抑制作用,使心输出量增加,平均动脉压升高,全身血液循环得到改善.③纳洛酮还有抑制氧自由基释放,参与稳定肝溶酶体膜等非阿片受体作用.

纳洛酮与新生儿窒息

纳洛酮与新生儿窒息

纳洛酮通过竞争性地阻滞并取代阿片样物质与受体的结合,阻断了内源性阿片样物质所介导的各种效应,从而改善血流动力学,改善微循环及组织缺氧,阻止脑损伤的进一步发展,缩短新生儿窒息抢救时间,减少新生儿病死率及神经系统后遗症的发生率.

纳洛酮与新生儿窒息

纳洛酮0.1 mg/kg加5%葡萄糖溶液5 ml静脉推注,效果不佳者,继续给纳洛酮0.2 mg~0.4 mg加5%葡萄糖溶液20 ml~40 ml持续静脉滴注.对心率

纳屈酮(naltrexone)

口服吸收好,生物利用度高,作用强而持久.对阿片类成瘾者可促发戒断反应.常用于防止成瘾者戒断后的复吸.用于戒毒治疗,成瘾者必须先戒断7~10d,或尿检分析及纳络酮激发试验阴性,方可应用.此药目前只有口服制剂,临床麻醉中尚未应用.

纳美芬(nalmefene)

作用与纳洛酮相似,维持时间长.口服有效,t1/2为11h.

用于术后阿片类药物的呼吸抑制和阿片类药物过量中毒解救.

不良反应主要为眩晕,嗜睡,疲劳感和恶心.

非阿片类中枢性镇痛药

曲马朵(tramadol)

【体内过程】

口服后吸收迅速完全,20~30min出现作用,2h达峰,作用维持4~6h.在肝内代谢,原药及代谢产物由肾脏排出.可透过胎盘,进入乳汁.

曲马朵(tramadol)

【药理作用】

其镇痛作用比吗啡弱.镇痛作用为可待因的1/2.无呼吸抑制,便秘等不良反应,欣快感,依赖性都很低,对心血管,肝肾功能,平滑肌,骨骼肌均无明显影响.镇咳作用约为可待因的50%.

曲马朵(tramadol)

【临床应用】

长期应用可导致依赖性.用于手术后,创伤,晚期癌症引起的疼痛;对呼吸和心血管系统影响较小.是体外碎石术疗法中的重要辅助用药.临床镇痛效果个体差异较大.曲马朵对吗啡的戒断症状无效,不能作为吗啡类药物的代用品用于脱毒治疗.

曲马朵在麻醉后下导尿管病人中的应用.

曲马朵(tramadol)

【不良反应】

偶见头晕,出汗,恶心,呕吐,排尿困难等.少数患者可见皮疹,低血压等变态反应.剂量过大抑制呼吸,久用可成瘾.静注太快可出现面红,出汗,短暂心动过速.

禁与单胺氧化酶抑制药合用,孕妇及哺乳妇不宜使用.

曲马朵,芬太尼,舒芬太尼

在无痛门诊的应用

无痛胃镜

曲马朵,芬太尼,舒芬太尼

在无痛门诊的应用

无痛肠镜

曲马朵,芬太尼,舒芬太尼

在无痛门诊的应用

无痛人工流产

左旋四氢帕马丁(tetrahydropalamtine)

口服易吸收,15min后起效,持续2~5h,主要经肾脏排泄.镇痛作用弱于哌替啶.治疗量无呼吸抑制作用,亦不引起胃肠道平滑肌痉挛,无成瘾性.在产生镇痛作用的同时,还有镇静,催眠作用,兼有镇咳作用.

左旋四氢帕马丁(tetrahydropalamtine)

适用于慢性持续性疼痛和内脏钝痛,以及因疼痛,紧张而不能入睡的病人,对急性锐痛,晚期癌痛效果较差.

适用于胃肠,肝胆等消化系统疾病引起的内脏痛和一般性头痛,月经痛,分娩后宫缩痛的镇痛,以及紧张性疼痛或因疼痛所致失眠病人的镇静,催眠.

左旋四氢帕马丁(tetrahydropalamtine)

此药不良反应较轻,较长期应用也不致成瘾.偶见眩晕,恶心,乏力等反应.大剂量对呼吸中枢有抑制作用,有时可引起锥体外系症状.

氟毗汀(flupirtine)

口服吸收迅速,20~30min起效,作用持续3~5h.口服与直肠给药的生物利用度分别为90%与70%,肝内代谢后70%经肾脏排泄.

此药与阿片受体无亲和力.无抑制呼吸或镇咳等阿片样作用,镇痛作用居于强效镇痛药和弱效镇痛药之间.

氟毗汀(flupirtine)

对多种原因引起的疼痛均有作用.用于术后,外伤,烧伤等所致疼痛以及牙痛等,作短期治疗用.此药可引起短暂皮肤发红,痒疹,出汗,口干等.

DDS -现代药物运用新概念

Drug Delivery System——药物运载系统

Time

缓释性

Demand

应答性

Site

靶向性

凯纷注射液

靶向聚集手术切口镇痛的机理

手术部位炎性物质大量合

成,释放,炎性病变导致

内皮细胞间隙扩大

手术切口处血管内壁因损伤导致粗糙

凯纷靶向聚集在

手术切口

使用时机

围手术期

1)术前30分钟(抢先镇痛)

2)术中(组织损伤抑制前列腺素的产生)

3)术后立即

4)麻醉苏醒后给药

使用剂量

成人:1-2支/次,必要时可追加至3-4次/日.

儿童:1mg/kg体重.

最大使用剂量:6支/日

使用方法

静脉给药以实现靶向性

不可椎管给药和皮下给药

1)静滴:将1-2支凯纷加入50-100ml生理盐

水中,静脉滴注30分钟.

2)静推/入小壶:注射时间1分钟以上.

3)入泵:将2-4支凯纷入泵,无配伍禁忌.可以和芬太尼,曲马多,氯胺酮,恩丹司琼,托烷斯琼一同入泵.

最佳效果使用方法

切皮前15-30分钟给1-2支或缝皮前15-30分钟给1-2支

术后镇痛泵中加入2支凯纷(可以将阿片类药物减少30%-50%)

凯纷镇痛特点小结

国内唯一的静脉注射非甾体类靶向镇痛药

强效的COX非特异性前列腺素合成抑制剂

镇痛快速(15分钟出现镇痛作用),持久(持续8小时以上), 镇痛强度相当于弱阿片类镇痛药 副作用发生率远低于其他非甾体类镇痛药,仅1.7%

合用禁忌

诺氟沙星

依洛沙星

洛美沙星

注:其他奎诺酮类药物完全可以使用

小结

范文六:阿片类镇痛药及其拮抗药

阿片类镇痛药及其拮抗药.txt我退化了,到现在我还不会游泳,要知道在我出生之前,我绝对是游的最快的那个

本章重点内容

掌握:吗啡,哌替啶,芬太尼及其衍生物的作用特点,用途及不良反应.

熟悉:阿片受体阻断药纳洛酮的作用特点及用途,非阿片类中枢性镇痛药的作用及临床应用.

概述

阿片类镇痛药主要作用于中枢神经系统,选择性地消除或缓解痛觉,在镇痛时,意识清醒,其他感觉不受影响,同时消除因疼痛引起的情绪反应.又称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药(narc-otic analgesics或narcotics).

概述

一,阿片受体

阿片受体主要分为μ,κ,δ及σ型.最近又发现了孤儿阿片受体(orphan opioid receptor),它与经典阿片受体的各种配体结合能力均很弱.

概述

二,内源性阿片肽

脑内有近20种作用与阿片生物碱相似的肽类,统称为内源性阿片样肽(或内阿片肽),主要有脑啡肽(enkepha-lin),β-内啡肽(β-endorphin),强啡肽(dynorphin)等.

概述

μR的内源性配体

内吗啡肽

(endomorphine)

σR的内源性配体

尚未明确

孤儿阿片受体

的内源性配体

孤啡肽(orphanin, FQ

或nociceptin, OFQ)

概述

三,阿片受体功能

在中枢及外周神经系统中,内阿片肽与其他神经肽或神经递质,调质共存,可能作为神经递质,神经调质或神经激素,与阿片受体构成强大的内源性痛觉调制系统,并对心血管活动,胃肠功能,免疫反应,内分泌等功能亦具有重要的调节作用.

概述

μ

κ

δ

镇痛作用

内脏化学刺激疼痛

参与morphine

的镇痛作用

概述

OFQ对痛觉调制具有双重作用,在脑内引起痛觉过敏(hyperalgesia)及异常疼痛(allodynia )

作用;在脊髓内具有镇痛作用. OFQ在下丘脑,脑干,海马,杏仁复合体,丘脑含量较高,提示它可能参与痛觉调制,学习记忆,运动调控等功能.

概述

疼痛时,外周感觉神经的阿片受体上调,内源性阿片肽可由免疫细胞释放而产生局部镇痛作用,由于不易通过血-脑屏障,可避免中枢的不良反应,可能发展成一类新型的外周镇痛药. 阿片受体激动药

阿片受体激动药(opioid agoni-sts)是指主要作用于μ受体的激动药.其典型的代表是吗啡,其中临床麻醉应用最广泛的是芬太尼及其衍生物.麻醉性镇痛药也主要指这类药物. 吗啡(morphine)

吗啡是阿片(opium)中的主要生物碱,在阿片中的含量约为10%.由罂粟(Papaver Somniferum)中提取.

吗啡(morphine)

【体内过程】

皮下

入血

维持4~6h

胎盘

15~30min

血脑屏障

肌内

45~90min

全身

代谢

葡萄糖醛酸

吗啡(morphine)

【药理作用】

1,中枢神经系统 (1)镇痛;(2)抑制呼吸;(3)镇咳;(4)缩瞳,恶心,呕吐等.

2,消化道 有止泻和致便秘的作用.

3.心血管系统 扩张阻力血管及容量血管,可引起体位性低血压.

吗啡(morphine)

与其他麻醉性镇痛药相比,吗啡无"封顶效应".

吗啡(morphine)

【临床应用】

1,镇痛

2,心源性哮喘

3,止泻

4,麻醉前给药及复合麻醉

适于各种疼痛,尤为急性锐痛,治胆绞痛宜与阿托品合用.

除输氧及用强心苷外,静注可产生良好效果.

常选用阿片酊或复方樟脑酊

可缓解疼痛和焦虑情绪.大剂量(1mg/kg)曾用于心脏手术复合麻醉,现已被芬太尼及其衍生物取代.

吗啡(morphine)

【不良反应】

1,一般不良反应

2,依赖性

3,急性中毒

眩晕,恶心,呕吐,呼吸抑制,便秘,排尿困难,嗜睡,心动过缓,体位性低血压

连用3~5天可产生耐受性,一周以上可成瘾

昏迷,呼吸深度抑制,瞳孔极度缩小或呈针尖样大,血压下降甚至休克.可人工呼吸,吸氧,纳洛酮.

吗啡(morphine)

【禁忌证】

呼吸衰竭,颅内压增高和颅脑损伤病人,支气管哮喘,肺源性心脏病代偿失调,严重肝功能障碍病人,哺乳妇,待产妇,婴儿禁用 .

哌替啶(pethidine )

【体内过程】

肌注

10min

各组织

乳汁

2~4h

胎盘

入血

45min

葡萄糖

醛酸

代谢

哌替啶(pethidine )

镇痛,镇静,呼吸抑制

致便秘作用弱

轻微镇咳

不改变子宫收缩节律性,不延缓产程

无缩瞳作用.成瘾性较轻.弱局麻作用.

【药理作用】

哌替啶(pethidine )

【临床应用】

代替吗啡用于各种剧痛,对内脏绞痛(胆绞痛及肾绞痛).用于分娩止痛时,须监视新生儿的呼吸.可组成人工冬眠合剂.也用于心源性哮喘,麻醉前辅助给药及静脉复合麻醉.

哌替啶(pethidine )

【不良反应】

急性中毒表现为呼吸抑制,嗜睡,进而昏迷,血压下降;偶有阿托品样中毒症状:瞳孔散大,心动过速,烦躁,谵妄甚至惊厥,然后转入抑制.对中毒出现的兴奋等症状,纳洛酮可使其加重.禁忌证同吗啡.

正常瞳孔直径2~4mm

在视近物时,弱光下,使用阿托品,颅内高压,哌替啶中毒等情况下可以变大.

视远物,强光下,有机磷中毒,使用毛果芸香碱,脑出血,吗啡中毒等情况下可缩小. 芬太尼及其衍生物

【体内过程】

芬太尼(fentanyl)的脂溶性高,易透过血-脑屏障,易再分布到体内其他组织,尤其是肌肉和脂肪组织.单次注射的作用时间短暂.可产生蓄积作用,使其作用持续时间延长.

芬太尼及其衍生物

注药后20~90min血药浓度可出现第二个较低的峰值.胃壁和肺组织也是贮存芬太尼的重要部位.故而可形成第二个血药浓度峰值.主要在肝转化形成多种无药理活性的代谢物,随尿液和胆汁排出.不到8%以原形从尿中排出.

芬太尼的第二血药浓度高峰

呼吸抑制 延迟性呼吸抑制 术后安全

芬太尼及其衍生物

舒芬太尼(sulfentanil)更易透过血-脑脊液屏障.消除半衰期较芬太尼短,但镇痛作用更强,而且作用持续时间也更长.舒芬太尼也在肝内进行生物转化,随尿和胆汁排出.以原形从尿中排出者不到l%.其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的1/10.

芬太尼及其衍生物

阿芬太尼(alfentanil)的亲脂性较芬太尼低,消除半衰期为芬太尼的1/3~1/2.阿芬太尼的亲脂性低,但pKa为6.8,低于生理性pH,故在体内pH 7.4条件下,85%阿芬太尼呈非解离状态(芬太尼仅9%),因而透过血-脑屏障的比例也大,起效更迅速.

芬太尼及其衍生物

瑞芬太尼(remifentanil)有酯键,可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,主要代谢物经肾排出.清除率不依赖于肝肾功能.其静输即时半衰期(context-sensitive half-time)在4min以内.

瑞芬太尼

芬太尼

舒芬太尼

芬太尼及其衍生物

【药理作用】

镇痛强度:芬太尼≈吗啡的75~125倍

舒芬太尼≈芬太尼的5~10倍

阿芬太尼≈芬太尼的1/4

瑞芬太尼≈芬太尼

芬太尼及其衍生物

对心血管系统的影响都较轻,不抑制心肌收缩力,一般不影响血压.芬太尼和舒芬可引起心动过缓,可用阿托品对抗.小剂量芬太尼或舒芬都可有效地减弱气管插管的高血压反应. 芬太尼及其衍生物

对呼吸都有抑制作用,主要表现为频率减慢.

也可引起恶心,呕吐,但都没有释放组胺的作用.

芬太尼及其衍生物

【临床应用】

芬太尼,舒芬太尼和阿芬太尼主要用于临床麻醉,作为复合全麻的组成部分.并常用于心血管手术麻醉.舒芬太尼的镇痛作用最强,用于复合全麻心血管状态更稳定.

芬太尼及其衍生物

阿芬太尼由于起效迅速,作用短暂,很少蓄积,短时间手术可分次静脉注射,长时间手术可持续静脉滴注,应用更加灵活方便.

瑞芬更适于静脉滴注.缺点是手术结束停止滴注后镇痛效应迅速消失.

芬太尼及其衍生物

瑞芬太尼成年人给药剂量表

用法

单次注射

持续输注

起始速率

范围

麻醉诱导

1

0.5~1

-

麻醉维持

笑气

0.5~1

0.4

0.1~2

异氟烷

0.5~1

0.25

0.05~2

丙泊酚

0.5~1

0.25

0.05~2

芬太尼及其衍生物

【不良反应】

可见眩晕,恶心,呕吐,胆道括约肌痉挛等,快速静脉注射芬太尼或舒芬太尼可引起胸壁和腹壁肌僵硬而致影响通气.芬太尼或舒芬太尼可在用药后3~4h出现延迟性呼吸抑制.芬太尼及其衍生物都可产生依赖性,但较吗啡和哌替啶轻.

瑞芬太尼使用中的注意事项

1,替代镇痛

2,呼吸抑制

3,循环抑制

4,小儿应用

舒芬太尼使用中的注意事项

1,剂量个体化

2,呼吸抑制

3,循环抑制

4,小儿应用

5,在门诊手术中的应用

芬太尼的临床用法用量

1,成人全麻初量

小手术0.001~0.002mg/kg

大手术0.002~0.004mg/kg

体外循环 0.02~0.03mg/kg计算全量

全麻同时吸入氧化亚氮0.001~0.002mg/kg

局麻镇痛不全时 0.0015~0.002mg/kg

芬太尼的临床用法用量

2,成人麻醉前用药或术后镇痛0.0007~0.0015mg/kg

3,小儿镇痛 2岁以下无规定;2~12岁0.002~0.003mg/kg

舒芬太尼的用法用量

1,术中用量0.25~2μg/kg,追加0.03~0.15 μg/kg

靶控速度:0.003~0.25 μg/kg/min

2,气管插管前3~4min给予0.2~5 μg/kg,手术结束前45min停药

3,颅脑手术0.3~0.6 μg/kg,输注0.003~0.006 μg/kg/min,关闭硬脑膜后停止给药,手术结束即可拔管

术后疼痛及镇痛泵

吗啡用于术后镇痛

morphine 6~8mg (加/不加naloxone 0.06~0.08mg + 昂丹司琼8mg)+生理盐水至100ml EA 芬太尼用于术后镇痛

fentanyl 0.6~1.0mg + lidocaine 400~500 mg +/- midazolame 10mg + 昂丹司琼 8mg 阿片受体激动-阻断剂

喷他佐辛(pentazocine)

【体内过程】

又名镇痛新.此药口服,皮下,肌内注射均易吸收,口服首关消除明显,lh后发生作用.体内过程个体差异大.经肝脏代谢,口服药8%~24%以原形随尿排出.

喷他佐辛(pentazocine)

【药理作用】

喷他佐辛镇痛效力为吗啡的1/3,呼吸抑制为其1/2,成瘾性很小,属非麻醉性镇痛药.对心血管作用与吗啡不同,可引起血压升高和心率加快,肺动脉压升高,增加心脏负荷,因此不用于心绞痛患者.

喷他佐辛(pentazocine)

【临床应用】

喷他佐辛适用于慢性中度疼痛和麻醉前给药.

【不良反应】

可致恶心,呕吐,眩晕,便秘,尿潴留等.大剂量可引起呼吸抑制,血压上升及心率加速.肌注时可有注射区疼痛,严重者可有组织坏死.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【体内过程】

丁丙诺啡为蒂巴因(thebaine)的衍生物.口服首关消除明显,有效镇痛时间约5~8h.在肝代谢,肾排泄.能透过血-脑脊液屏障和胎盘.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【药理作用】

镇痛作用强于哌替啶,吗啡,等效剂量为吗啡的1/25.其特点为起效慢,持续时间长.达到一定

剂量后,再增量反而使镇痛作用减弱.成瘾性轻,不引起便秘.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【临床应用】

主要用于中度至重度的疼痛如各种术后疼痛,癌性疼痛,烧伤,肢体痛,心绞痛等.也可用于戒毒.因无突出优点,较少用于麻醉.

丁丙诺啡(buprenorphine)

【不良反应】

常见有头晕,嗜睡,恶心,呕吐等.呼吸抑制出现时间晚,在给药后约3h发生,持续时间长,纳洛酮仅部分能对抗.依赖性小,长期应用亦能产生耐受性与成瘾性,戒断症状较轻.

布托啡诺(butorphanol)

布托啡诺作用类似喷他佐辛.对平滑肌兴奋作用弱.口服首关消除明显.

肌注后10min起效,30min达高峰,维持3~4h.大部分在肝脏和葡萄糖醛酸结合,主要随胆汁排出.

布托啡诺(butorphanol)

布托啡诺用于中度至重度疼痛,也可用作麻醉前给药.常见嗜睡,呼吸抑制,拟精神病等.镇痛剂量可使心脏兴奋,肺动脉压升高,因而不能用于心肌梗死镇痛.

纳布啡(nalbuphine)

纳布啡又名纳丁啡.镇痛作用稍弱于吗啡,但比喷他佐辛强3倍,且持续时间略长.依赖性小,戒断症状轻.不增加心脏负荷,可用于心肌梗死和心绞痛病人的止痛.呼吸抑制作用较轻. 纳布啡(nalbuphine)

纳布啡仅作注射给药.肌内或皮下注射15min出现作用,30min达峰效应,作用维持3~6h.静脉注射后2~3min出现作用.

大部分在肝脏和葡萄糖醛酸结合,一部分从胆汁排出,另一部分以原形从尿排出.可透过胎盘. 纳布啡(nalbuphine)

用于中度至重度疼痛如创伤,术后,癌痛,肾或胆绞痛的止痛.常见嗜睡.术后健忘症发生率>50%.其他如恶心,呕吐,呼吸抑制,拟精神病等作用与吗啡相似.

阿片受体阻断药

纳洛酮(naloxone)

【体内过程】

纳洛酮首关消除明显.静脉或气管内给药1~3min,肌注或皮下给药5~12min产生效应,作用持续45~90min.主要在肝脏中与葡萄糖醛酸结合,经肾脏排泄.消除快,常需重复给药. 纳洛酮(naloxone)

对阿片受体阻断作用强度依次为μ>κ>δ受体.注射0.4~0.8mg后,1~2min即能拮抗吗啡,芬太尼,二氢埃托啡等的作用,消除中毒症状,并立即诱发吗啡成瘾者的戒断反应.

【药理作用】

纳洛酮(naloxone)

治疗量(0.4~0.8mg)的纳洛酮本身对正常人无明显药理效应及毒性作用,使用比治疗剂量大几十倍的纳洛酮也没有明显的药理效应.

纳洛酮(naloxone)

【临床应用】

用于麻醉性镇痛药急性中毒,或术后因阿片类药物引起的中枢抑制的拮抗,对脑梗死,急性乙醇中毒,镇静催眠药中毒也有一定的疗效.

【不良反应】

个别病人可出现恶心,呕吐,多发生于用药后5min,为一过性.

纳洛酮与脑保护

纳洛酮能有效逆转卒中病人的神经损害 .

在严重应激状态下,机体释放大量内源性阿片肽能引起脑灌注压下降,脑组织缺血缺氧及呼吸抑制及意识障碍加重等.纳洛酮对神经细胞有保护作用,并可促进神经系统功能恢复,改善预后.

纳洛酮与脑保护

纳洛酮能竞争性阻断内源性阿片肽对神经功能的损害作用,减少自由基的产生,小胶质细胞活化和炎症介质的释放,改善神经细胞的能量代谢,逆转钙离子,兴奋性氨基酸升高等对神经系统的损害作用,并可能增加内源性脑保护因子的活性而达到神经保护的作用.

纳洛酮与感染性休克

一般认为危重休克患者处于应激状态下,下丘脑释放因子促使垂体前叶释放ACTH和β-内啡肽(β-EP), β-EP抑制前列腺和儿茶酚胺的心血管效应,构成病理生理的重要环节,纳洛酮通过拮抗阿片受体而减轻β-EP所产生的病理反应.

纳洛酮与感染性休克

作用原理可能为:①纳洛酮降低了血浆β-EP水平,阻断其在体内的继续损伤作用;②纳洛酮与分布在脑内的阿片受体结合后,能解除β-EP对呼吸中枢,心血管交感功能的抑制作用,使心输出量增加,平均动脉压升高,全身血液循环得到改善.③纳洛酮还有抑制氧自由基释放,参与稳定肝溶酶体膜等非阿片受体作用.

纳洛酮与新生儿窒息

纳洛酮与新生儿窒息

纳洛酮通过竞争性地阻滞并取代阿片样物质与受体的结合,阻断了内源性阿片样物质所介导的各种效应,从而改善血流动力学,改善微循环及组织缺氧,阻止脑损伤的进一步发展,缩短新生儿窒息抢救时间,减少新生儿病死率及神经系统后遗症的发生率.

纳洛酮与新生儿窒息

纳洛酮0.1 mg/kg加5%葡萄糖溶液5 ml静脉推注,效果不佳者,继续给纳洛酮0.2 mg~0.4 mg加5%葡萄糖溶液20 ml~40 ml持续静脉滴注.对心率

纳屈酮(naltrexone)

口服吸收好,生物利用度高,作用强而持久.对阿片类成瘾者可促发戒断反应.常用于防止成瘾者戒断后的复吸.用于戒毒治疗,成瘾者必须先戒断7~10d,或尿检分析及纳络酮激发试验阴性,方可应用.此药目前只有口服制剂,临床麻醉中尚未应用.

纳美芬(nalmefene)

作用与纳洛酮相似,维持时间长.口服有效,t1/2为11h.

用于术后阿片类药物的呼吸抑制和阿片类药物过量中毒解救.

不良反应主要为眩晕,嗜睡,疲劳感和恶心.

非阿片类中枢性镇痛药

曲马朵(tramadol)

【体内过程】

口服后吸收迅速完全,20~30min出现作用,2h达峰,作用维持4~6h.在肝内代谢,原药及代谢产物由肾脏排出.可透过胎盘,进入乳汁.

曲马朵(tramadol)

【药理作用】

其镇痛作用比吗啡弱.镇痛作用为可待因的1/2.无呼吸抑制,便秘等不良反应,欣快感,依赖

性都很低,对心血管,肝肾功能,平滑肌,骨骼肌均无明显影响.镇咳作用约为可待因的50%. 曲马朵(tramadol)

【临床应用】

长期应用可导致依赖性.用于手术后,创伤,晚期癌症引起的疼痛;对呼吸和心血管系统影响较小.是体外碎石术疗法中的重要辅助用药.临床镇痛效果个体差异较大.曲马朵对吗啡的戒断症状无效,不能作为吗啡类药物的代用品用于脱毒治疗.

曲马朵在麻醉后下导尿管病人中的应用.

曲马朵(tramadol)

【不良反应】

偶见头晕,出汗,恶心,呕吐,排尿困难等.少数患者可见皮疹,低血压等变态反应.剂量过大抑制呼吸,久用可成瘾.静注太快可出现面红,出汗,短暂心动过速.

禁与单胺氧化酶抑制药合用,孕妇及哺乳妇不宜使用.

曲马朵,芬太尼,舒芬太尼

在无痛门诊的应用

无痛胃镜

曲马朵,芬太尼,舒芬太尼

在无痛门诊的应用

无痛肠镜

曲马朵,芬太尼,舒芬太尼

在无痛门诊的应用

无痛人工流产

左旋四氢帕马丁(tetrahydropalamtine)

口服易吸收,15min后起效,持续2~5h,主要经肾脏排泄.镇痛作用弱于哌替啶.治疗量无呼吸抑制作用,亦不引起胃肠道平滑肌痉挛,无成瘾性.在产生镇痛作用的同时,还有镇静,催眠作用,兼有镇咳作用.

左旋四氢帕马丁(tetrahydropalamtine)

适用于慢性持续性疼痛和内脏钝痛,以及因疼痛,紧张而不能入睡的病人,对急性锐痛,晚期癌痛效果较差.

适用于胃肠,肝胆等消化系统疾病引起的内脏痛和一般性头痛,月经痛,分娩后宫缩痛的镇痛,以及紧张性疼痛或因疼痛所致失眠病人的镇静,催眠.

左旋四氢帕马丁(tetrahydropalamtine)

此药不良反应较轻,较长期应用也不致成瘾.偶见眩晕,恶心,乏力等反应.大剂量对呼吸中枢有抑制作用,有时可引起锥体外系症状.

氟毗汀(flupirtine)

口服吸收迅速,20~30min起效,作用持续3~5h.口服与直肠给药的生物利用度分别为90%与70%,肝内代谢后70%经肾脏排泄.

此药与阿片受体无亲和力.无抑制呼吸或镇咳等阿片样作用,镇痛作用居于强效镇痛药和弱效镇痛药之间.

氟毗汀(flupirtine)

对多种原因引起的疼痛均有作用.用于术后,外伤,烧伤等所致疼痛以及牙痛等,作短期治疗用.此药可引起短暂皮肤发红,痒疹,出汗,口干等.

DDS -现代药物运用新概念

Drug Delivery System——药物运载系统

Time

缓释性

Demand

应答性

Site

靶向性

凯纷注射液

靶向聚集手术切口镇痛的机理

手术部位炎性物质大量合

成,释放,炎性病变导致

内皮细胞间隙扩大

手术切口处血管内壁因损伤导致粗糙

凯纷靶向聚集在

手术切口

使用时机

围手术期

1)术前30分钟(抢先镇痛)

2)术中(组织损伤抑制前列腺素的产生)

3)术后立即

4)麻醉苏醒后给药

使用剂量

成人:1-2支/次,必要时可追加至3-4次/日.

儿童:1mg/kg体重.

最大使用剂量:6支/日

使用方法

静脉给药以实现靶向性

不可椎管给药和皮下给药

1)静滴:将1-2支凯纷加入50-100ml生理盐

水中,静脉滴注30分钟.

2)静推/入小壶:注射时间1分钟以上.

3)入泵:将2-4支凯纷入泵,无配伍禁忌.可以和芬太尼,曲马多,氯胺酮,恩丹司琼,托烷斯琼一同入泵.

最佳效果使用方法

切皮前15-30分钟给1-2支或缝皮前15-30分钟给1-2支

术后镇痛泵中加入2支凯纷(可以将阿片类药物减少30%-50%)

凯纷镇痛特点小结

国内唯一的静脉注射非甾体类靶向镇痛药

强效的COX非特异性前列腺素合成抑制剂

镇痛快速(15分钟出现镇痛作用),持久(持续8小时以上), 镇痛强度相当于弱阿片类镇痛药 副作用发生率远低于其他非甾体类镇痛药,仅1.7%

合用禁忌

诺氟沙星

依洛沙星

洛美沙星

注:其他奎诺酮类药物完全可以使用

小结

作用机制

药理作用

临床应用

不良反应

禁忌证

麻醉性

镇痛药

非阿片类

镇痛药

课后思考题

名词:

静输即时半衰期

填空:

1,除()和()外,()和()也是贮存芬太尼的重要部位.停止给药后,()贮存的芬太尼释出到肠道碱性环境中被再吸收进入循环;贮存于()的芬太尼在肺通气灌注比例改善后,也被释放到循环中,从而形成().

课后思考题

2,瑞芬太尼的静输即时半衰期始终在()以内.

3,芬太尼及其衍生物中,以()的镇痛作用最强.

4,快速静注芬太尼或舒芬太尼可引起()而影响通气.

课后思考题

简答:

1,吗啡的临床用途有哪些

2,吗啡的不良反应有哪些

3,吗啡急性中毒的临床表现是什么

4,吗啡急性中毒的解救措施有哪些

课后思考题

5,吗啡的禁忌症有哪些

6,哌替啶的不良反应有哪些

7,纳洛酮的临床用途有哪些

8,曲马朵的不良反应有哪些

论述:

1,论述吗啡的药理作用.

合理使用麻醉性镇痛药,创造无痛医疗环境!

范文七:阿片类镇痛药的临床合理用药分析

  摘要临床合理使用阿片类镇痛药,既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状,又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。在用药时医护人员及患者应对阿片类镇痛药物进行充分的了解,采取积极的防治不良反应发生的措施。阿片类药物的临床合理用药应遵循世界卫生组织(WHO)对癌症患者制定的应用止痛药3条基本原侧,即癌症三阶止痛原则:经口、按时、逐级。在临床治疗时合理使用阿片类镇痛药,可以有效地减轻甚至消除疼痛患者的持续疼痛症状,还能减小患者的成瘾性,从而提高疼痛患者特别是癌症患者的临床治疗效果和生活质量。  关键词阿片类镇痛药临床合理用药分析不良反应    阿片类镇痛药即为麻醉性镇痛药,是常见的用于临床镇痛类药物。疼痛患者在临床上的表现多伴有躯体症状,如疲劳、消化道疾病、失眠、焦虑、神经系统症状、恐惧、孤独、抑郁等,可导致患者生活质量发生下降,严重影响患者的正常生活。利用阿片类药物可以对疼痛患者的病情进行缓解,但同时,阿片类镇痛药服用不当可导致患者发生药物成瘾现象,并且产生一定程度的耐受性,对患者造成二次伤害。因此,临床合理使用阿片类镇痛药,既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状,又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。掌握临床合理运用阿片类药物的方法和注意事项,为临床合理使用阿片类镇痛药对疼痛患者进行阵痛治疗提供依据。  阿片类镇痛药的概念  阿片类镇痛药是一种应用于疼痛患者的药物,能够消除或减轻患者的疼痛情绪反应,但是阿片类药物的作用仅限于止痛,并不能起到治疗疾病的目的。对阿片类药物进行合理使用,可以有效的降低疼痛患者的疼痛感,但是阿片类药物可能会引起患者的成瘾性,因此,若对阿片类药物进行滥用,则可能使阿片类药物变成危害人类健康影响人类正常生活的毒品。  阿片类镇痛药对疼痛患者的阵痛机制涉及脊髓和脊髓以上多个中枢神经系统部位。其具体阵痛机制包括:1拮抗外源性P物质,通过对中间神经元突触后抑制疼痛。2对脊丘束上传神经元的抑制。3抑制位于传入神经末梢的阿片受体所介导的神经递质释放。  阿片类镇痛药的临床合理应用  阿片类药物的临床合理用药应遵循世界卫生组织(WHO)对癌症患者制定的应用止痛药3条基本原侧,即癌症三阶梯止痛原则:经口、按时、逐级。对于阿片类镇痛药,对患者进行口服给药相比注射给药有很多的优点,其中之一就是相比注射阿片类镇痛药的方法而言,口服给药不易使患者产生药物依赖性,其次口服给药还具有服用方便等优点。因此在对疼痛患者进行阿片类镇痛药物治疗时,应大力提倡口服给药方式。根据世界卫生组织制定的三阶梯止痛原则在临床治疗时合理使用阿片类镇痛药,可以有效地减轻甚至消除疼痛患者的持续疼痛症状,还能减小患者的成瘾性,从而提高疼痛患者特别是癌症患者的临床治疗效果和生活质量。  讨论  利用阿片类药物可以对疼痛患者的病情进行缓解,但同时,服用不当可导致患者发生药物成瘾现象,并且产生一定程度的耐受性,对患者造成二次伤害。临床应用阿片类药物证实可以有效减缓甚至消除疼痛患者尤其是癌症患者的疼痛感,但是应用此类药物会引起一些不良反应的发生。如恶心呕吐、眩晕、便秘、胆绞痛、嗜睡及过度镇静、药物依赖性、药物过量和中毒、皮肤瘙痒、尿潴留、精神错乱及中枢神经不良反应等。其中由于应用阿片类药物进行镇痛而发生的恶心呕吐现象占患者总数的30%左右,发生眩晕现象占患者总数的6%左右。而便秘是应用阿片类镇痛药发生的最常见的不良反应。上述不良反应均出现于用药初期,但便秘现象可能长期持续存在。为使阿片类镇痛药在临床应用中发挥更好的效果,应及时减轻患者对于此类药物的恐惧心理,避免不良反应的发生,因此在用药时医护人员及患者应对阿片类镇痛药物进行充分的了解,采取积极的防治不良反应发生的措施。对于疼痛患者,应及时、按时的应用镇痛类药物,才能安全有效的对疼痛进行控制,在用药过程中,应遵循最低剂量和最低强度的原则。  现代研究表明,在临床进行合理应用阿片类药物所发生的患者对药物成瘾现象极为罕见,药物成瘾性的发生与临床上对阿片类药物的规范化使用有关,由于采用静脉注射阿片类药物致使患者血药浓度突然增高的现象极易导致患者对阿片类药物产生成瘾性。因此,在慢性疼痛患者的治疗中,临床上多采用阿片类镇痛药的缓释、控释制剂控制或消除疼痛,此种做法可以在一定程度上保持患者体内的血药浓度基本恒定,从而减少或避免患者由于服用阿片类镇痛药而发生的药物成瘾现象。对阿片类镇痛药的临床合理用药,有助于减轻患者的疼痛,助于手术进行,提高临床诊治效果。  参考文献  1王聪,译.尼古丁透皮贴剂用于手术后镇痛:一项剂量-范围的初步研究[J].麻醉与镇痛,2010,4:21-26.  2宋杰,杜伯祥,崔志明,等.阿片类药物硬膜外术后镇痛对产妇血清髓鞘碱性蛋白和下肢体感诱发电位的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志,2011,20(11):1008-1011.  3刘海青,白波.阿片类药物成瘾的受体机制研究进展[J].中华行为医学与脑科学杂志,2011,20(6):571-572.  4安博,译.Sugammadex比新斯的明更快逆转维库溴铵所致神经肌肉阻滞的多中心随机对照研究[J].麻醉与镇痛,2011,7(5):52-62.  5聂漭,刘淑俊,邱立军,等.癌症及其对癌症患者生活质量影响的调查[J].中华肿瘤杂志,2000,22(1):22.  6钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2000:72.  7张友千.实用特殊药品手册[M].北京:人民军医出版社,2005:457-461.  8刘志民,顾慰萍,周伟,等.中国癌症疼痛现状调查报告[J].中国肿瘤,1999,8(1):57-60.  9余汉华,周莉红.临床麻醉性镇痛药应用分析[J].中国医院药学杂志,2005,25(4):355.

范文八:镇痛药及镇痛药的分类

镇痛药(analgesics)是一类主要作用于中枢神经系统,选择性地消除或缓解痛觉的药物。此类药镇痛作用强大,多用于各类剧痛,反复应用易致成瘾,又称为麻醉性镇痛药(narcotic analgesics)。典型的镇痛药为阿片生物碱类(吗啡、可待因)与人工合成品(哌替啶、阿法罗定、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡等)。 吗啡(morphine)是阿片中的主要生物碱。口服给药首过消除明显,生物利用度低。皮下、肌内注射吸收较好。 1.中枢神经系统: 具有镇痛、镇静、镇咳及抑制呼吸、缩瞳、催吐等作用。其镇痛作用具有高效性、选择性和立体结构特异性,符合与受体结合药物的特点。研究证实,吗啡可激动不同脑区阿片受体的不同亚型,呈现多种药理效应。 (1)镇痛 作用强大,对各类疼痛都有效。其镇静与欣快感可消除由疼痛引起的情绪反应,提高对疼痛的耐受力。镇痛机理系药物激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体,形成突触前抑制,减少递质(包括P物质)释放,阻断神经冲动传递而发挥镇痛作用。 (2)抑制呼吸 激动呼吸中枢的阿片受体,降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性,并可抑制呼吸调整中枢,使呼吸频率减慢,潮气量降低。 (3)镇咳激动孤束核的阿片受体,抑制咳嗽中枢,产生镇咳作用。 (4)吗啡可使瞳孔极度缩小,也可引起恶心呕吐。 2.消化道 吗啡可兴奋胃肠平滑肌,提高其张力,产生止泻及致便秘作用;也可引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩,提高胆囊内压而导致上腹不适甚至胆绞痛。 3.心血管系统 吗啡作用于孤束核的阿片受体,使中枢交感张力降低,产生降压作用。该作用部分地与吗啡促进组胺释放有关。吗啡抑制呼吸,使体内CO2蓄积,可扩张脑血管,使颅内压增高。 4.其他 提高膀胱括约肌张力,导致尿潴留;大剂量尚能收缩支气管。 吗啡的临床用途有①各种急性锐痛、癌症剧痛、对心肌梗塞引起的剧痛,血压正常者可以用。②心源性哮喘 吗啡配合应用强心甙、吸氧等措施,可以迅速缓解症状。其机理是吗啡扩张外周血管,降低外周阻力;同时其镇静作用可消除患者的紧张恐惧情绪,从而减轻心脏负荷;降低呼吸中枢对CO2的敏感性,使急促、浅表的呼吸得以缓解。③阿片酊等制剂可用于急、慢性消耗性腹泻。

范文九:阿片类镇痛药的不良反应

阿片类镇痛药的不良反应

镇痛药的不良反应影响治疗方法的选择,只有正确认识镇痛药物的不良反应才能安全有效地使用镇痛药物,才能制定出最适合每一个患者的治疗方案,最大限度地发挥镇痛药物或药物组合的药理作用。 阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时,而非阿片类镇痛药物的不良反应则常发生于长期持续用药一段时期后。阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的反应,只有便秘可能长期持续存在。防治阿片类药物的不良反应与疼痛治疗本身同样重要,应把预防和处理阿片类镇痛药物不良反应的措施视为镇痛治疗计划的重要组成部分。

一、便秘

便秘是阿片类药物最常见的不良反应,大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘不良反应产生耐受,因此,便秘不仅出现于用阿片类药物初期,而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时,出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关,通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此,预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。医师一旦为患者用阿片类镇痛药物,就应该同时用预防便秘的缓泻剂。

1. 预防 ①多饮水,多摄取含纤维素的食物,适当活动;②缓泻剂:适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量,并且养成规律排便的习惯。如果患者 3 天未排大便就应给予更积极的治疗。

2. 治疗 ①评估便秘的原因及程度;②增加刺激性泻药的用药剂量;③重度便秘可选择其中一种强效泻药 ( 容积性泻药 ) :硫酸镁 30~60ml , qd ,比沙可啶 2~3 片, qd ,比沙可啶直肠内灌肠, qd ;乳果糖 30~60ml , qd :山梨醇 30ml , q12h ,连用 3 次,继后必要时重复用药;④必要时灌肠;⑤必要时减少阿片类药物剂量,合用其他镇痛药物。

二、恶心、呕吐

阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约 30 %,一般发生于用药初期,症状大多在 4~7 天内缓解。患者是否出现恶心呕吐不良反应及其严重程度有较大的个体差异。癌症患者既往化疗过程中恶心呕吐反应严重者,初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。患者出现恶心呕吐时,应排除其他原因所致的恶心呕吐,如便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等。恶心呕吐一般出现在用药初期 1 周内,随着用药时间的延长,症状会逐渐减轻,并完全消失。

1. 预防:初用阿片类药物的第 1 周内,最好同时给予胃复安等止吐药预防,如果恶心症状消失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。

2. 治疗:轻度恶心可选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度恶心呕吐应按时给予止吐药,必要时用恩丹西酮或格拉西酮。对于持续性重度恶心呕吐的患者,应了解是否合并便秘。由于便秘可能加重恶心呕吐反应,因此对于严重恶心呕吐的患者,应注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续 1 周以上者,需减少阿片类药物用药剂量或换用药物,也可以改变用药途径。

三、嗜睡及过度镇静

少数患者在最初几天内可能出现,数日后症状多自行消失。部分患者因长时期受疼痛困扰而失眠,初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与疼痛控制后嗜睡有关。如果患者出现显著的过度镇静症状,则减低阿片类药物用药剂量,待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下,患者的过度镇静症状持续加重,此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。患者出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因,如使用其他中枢镇静药、高钙血症等。

1. 预防:初次使用阿片类药物时剂量不宜过高,剂量调整以 25 % ~50 %幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。

2. 治疗:减少阿片类药物用药剂量,或减低分次用药量而增加用药次数,或换用其他镇痛药物,或改变用药途径。除茶、咖啡等饮食调节外,必要时可给予兴奋剂治疗,如咖啡因 100~200mg ,口服, q6h ,哌甲酯 5~10mg ,分别于早上和中午用药:右旋苯丙胺 5~10mg ,口服, 1 次 / 日。

四、尿潴留

尿潴留发生率低于 5 %。某些因素可能增加发生尿潴留的危险性,如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉术后,使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至 30 %。在同时使用镇静剂的患者中,尿潴留发生率可能高达 20 %。

1. 预防:避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈,给患者良好的排尿时间和空间。

2. 治疗:诱导自行排尿可以采取流水诱导法或热水冲会阴部法和 / 或膀胱区按摩法。诱导排尿失败时,可考虑导尿。对于难以缓解的持续尿潴留患者可考虑换用镇痛药物。

五、瘙痒

皮肤瘙痒的发生率低于 1 %。皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者,使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤瘙痒。

1. 预防:皮肤护理,避免加重药物性瘙痒的不良刺激。注意皮肤卫生,避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激,贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。

2. 治疗:轻度瘙痒可给予适当皮肤护理即可,不需要全身用药。瘙痒症状严重者,可以适当选择局部用药和全身用药。局部用药主要选择无刺激性止痒药。皮肤干燥可选用凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂。全身用药主要选择 H 1 受体拮抗剂类的抗组胺药物。可选择下列药物之一:苯海拉明 4mg 口服,每日 3 次,或 12mg 口服,每日 1 次;托普帕敏 5mg 口服,每日 2 次:异丙嗪 25mg 口服,每日 2 次;羟嗪 10mg 口服,每日 2 次。阿利马嗪 5mg 口服,每日 2 次。该类药物有明显的镇静作用,与阿片类药物同期应用时,可能增强相互的镇静作用。因此,建议选择低剂量,并注意个体化调整用药剂量。

六、眩晕

眩晕的发生率约 6 %。眩晕主要发生于阿片类药物治疗的初期。晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血等患者,用阿片类药时容易发生眩晕。

1. 预防 初次使用阿片类药物时剂量不宜过高,应避免初始用药剂量过高。

2. 方法 轻度眩晕可能在使用阿片类药数日后自行缓解。中重度眩晕则需要酌情减低阿片类药物的用药剂量。严重者可以酌情考虑选择抗组胺类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物,以减轻眩晕症状。如苯海拉明 25mg 口服,或美克洛嗪 25mg 口服。

七、精神错乱及中枢神经毒性反应

阿片类药物引起精神错乱罕见,主要出现于老年人及肾功能不全的患者。临床应注意鉴别其他原因所致的精神错乱,如其他精神药物所致的高钙血症。

治疗:合用辅助性药物以减低阿片类药物用药剂量;可给予氟哌啶醇 0.5 ~ 2mg ,口服, q4~6h 。 使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代谢产物,其半衰期 3~18h ,长期用药容易蓄积。哌替啶的中枢神经毒性反应与用药剂量及代谢产物去甲哌替啶的血浆浓度相关哌替啶口服生物利用度差,重度疼痛者口服用药需要加大剂量,此时中枢神经系统毒性反应将会明显增加。因此哌替啶被列为癌症疼痛不推荐使用的阿片类药物。

八、阿片类药物过量和中毒

疼痛本身是阿片的天然拮抗剂,也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。然而当用药剂量不当,尤其是合并肾功能不全时,患者可能出现呼吸抑制。

1. 呼吸抑制临床表现 阿片药物所致的呼吸抑制表现为呼吸次数减少 (

减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷,有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。

2. 呼吸抑制的解救治疗 建立通畅呼吸道,辅助或控制通气;呼吸复苏;使用阿片拮抗剂:纳洛酮 0.4mg 加入 10ml 生理盐水中,静脉缓慢推注,必要时每 2 分钟增加 0.1mg 。严重呼吸抑制时每 2 ~3 分钟重复给药,或将纳洛酮 2mg 加入 500ml 生理盐水或 5 %葡萄糖液中 ( 0.004mg / ml ) 静脉滴注。输液速度根据病情决定,严密监测,直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者必要时洗胃。

九、药物滥用及成瘾问题

阿片类药物广泛用于疼痛治疗的同时,人们担心阿片类滥用可能随之增

加。事实上,随着开展疼痛治疗及合理用药的宣传教育工作,在阿片类药物医

疗消耗量增加的同时,并未增加药物滥用的危险。美国的药物滥用警告网络

( drug abuse warning network , DAWN 系统 ) 调查分析了 1990~1996 年

全美阿片类镇痛药医疗应用与药物滥用情况。该调查的滥用药物包括:阿片类

镇痛药物 ( 5 种强阿片类药物 ) ;非阿片类镇痛药物;酒精类药物;非法药

物 ( 海洛因等 ) ;镇静催眠及其他。结果显示,疼痛治疗工作的开展使阿片

类镇痛药物的医疗用药出现明显增加的趋势,然而阿片类的滥用人数却呈下降

趋势。由此可见,阿片类镇痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。

综上所述,阿片类药物的不良反应除便秘不良反应外,大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般出现在用药的最初几天,数日后症状多自行消失。预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。便秘可以通过调整饮食、多饮水及应用缓泻药等方法预防。避免出现过高的血药峰值浓度可防止发生阿片类药严重不良反应,按时给药、口服或透皮途径给药是其重要措施。对终末期癌症疼痛患者的调查发现, 85 %以上的患者曾经使用过 2 种以上的止痛药及 2 种以上的给药途径。因此,当患者用一种阿片类药出现不可耐受的不良反应时,应根据患者情况改变给药途径,或更换另一种止痛药物。

范文十:阿片类镇痛药的不良反应

  文章编号:1009-5519(2006)12-1901-01   中图分类号:R9   文献标识码:B   阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药(narcotic analgesics),是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物(其中有吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因、二氢埃托啡、羟考酮、美散痛、布诺啡等 )。本类药物若使用不当多具有依赖性,但用于医疗并不会带来太大问题,不良反应主要发生于用药初期及过量用药时,大多是暂时性或可耐受的反应如恶心、呕吐、镇静、嗜睡、头晕等,一般出现在用药的最初几天,数日后症状多自行消失,便秘反应可能长期持续存在。为使本类镇痛药更好地发挥其功效,减轻患者的过度恐惧心理或避免不良反应的发生,临床中有必要对本类药物的不良反应进行较全面的了解,方能采取积极的防治措施。