艾滋病调查问卷

艾滋病调查问卷

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【优秀范文】艾滋病调查问卷

范文一:艾滋病调查问卷

Q1:您听说过艾滋病吗?

○ 听过

○ 没听过

○ 不知道

Q2:您认为下列哪些途径可能传播艾滋病毒:

○共用注射器吸毒(静脉注射)

○输血时使用未经过检测的血液

○用未经严格消毒的器械治疗/修补牙齿

○感染了艾滋病毒的妇女生育和哺乳孩子

○蚊虫叮咬

○与艾滋病毒感染者握手、拥抱

○与艾滋病毒感染者近距离交谈

○与艾滋病毒感染者共餐、共用碗筷

○使用公共设施(马桶、浴池、游泳池等)

○无保护的危险性行为

Q3:您同意下面的说法吗?

(1) 只有道德败坏的人才会得艾滋病

○同意 ○不同意 ○不知道

(2) 任何人都有可能感染艾滋病

○同意 ○不同意 ○不知道

(3) 应该将艾滋病毒感染者/病人与健康人群隔离

○同意 ○不同意 ○不知道

(4) 为了保护大多数人,应该公布艾滋感染者的信息

○同意 ○不同意 ○不知道

(5) 应该禁止艾滋感染者/病人和健康人一起工作

○同意 ○不同意 ○不知道

(6) 医院可以拒绝治疗艾滋病毒感染者/病人

○同意 ○不同意 ○不知道

(7) 学校可以拒绝接收父母感染了艾滋病的学生

○同意 ○不同意 ○不知道

Q4:一个看起来健康的人可能感染艾滋病毒吗?

○ 可能

○ 不可能

○ 不知道

Q5:如果您的家人不幸感染了艾滋病病毒,您将会

○ 给予亲人的温暖,积极为病人治疗并和他(她)继续共同生活 ○ 找一个地方让病人与其他家人隔离

○ 不知道该怎么办

Q6:如果您的下属被发现感染了艾滋病毒,您主张

○ 替他保密,允许他继续工作

○ 替他保密,但请他回家

○ 公开他的病情,并解除他的工作

○ 不管他,咎由自取

○ 不知道该怎么办

Q7:您担心自己会染上艾滋病毒吗?

○ 担心

○ 不太担心

○ 不担心

Q8:为了预防艾滋病,您个人的行为作哪种选择

○ 每次性行为都使用安全套

○ 不跟任何人发生性行为

○ 只与一个性伴侣交往

○ 不知道

Q9:您认为有必要了解艾滋病相关知识吗?

○ 很有必要

○ 有必要

○ 没有必要

Q10:您最想获取的艾滋病相关知识

○ 预防知识

○ 传播途径知识

○ 艾滋病表现症状及治疗方法

Q11:您印象深刻的艾滋病相关知识传播途径

○ 报纸

○ 电视

○ 杂志等

○ 亲戚朋友同事间的口头传播

原文地址:http://fanwen.wenku1.com/article/6632160.html
Q1:您听说过艾滋病吗?

○ 听过

○ 没听过

○ 不知道

Q2:您认为下列哪些途径可能传播艾滋病毒:

○共用注射器吸毒(静脉注射)

○输血时使用未经过检测的血液

○用未经严格消毒的器械治疗/修补牙齿

○感染了艾滋病毒的妇女生育和哺乳孩子

○蚊虫叮咬

○与艾滋病毒感染者握手、拥抱

○与艾滋病毒感染者近距离交谈

○与艾滋病毒感染者共餐、共用碗筷

○使用公共设施(马桶、浴池、游泳池等)

○无保护的危险性行为

Q3:您同意下面的说法吗?

(1) 只有道德败坏的人才会得艾滋病

○同意 ○不同意 ○不知道

(2) 任何人都有可能感染艾滋病

○同意 ○不同意 ○不知道

(3) 应该将艾滋病毒感染者/病人与健康人群隔离

○同意 ○不同意 ○不知道

(4) 为了保护大多数人,应该公布艾滋感染者的信息

○同意 ○不同意 ○不知道

(5) 应该禁止艾滋感染者/病人和健康人一起工作

○同意 ○不同意 ○不知道

(6) 医院可以拒绝治疗艾滋病毒感染者/病人

○同意 ○不同意 ○不知道

(7) 学校可以拒绝接收父母感染了艾滋病的学生

○同意 ○不同意 ○不知道

Q4:一个看起来健康的人可能感染艾滋病毒吗?

○ 可能

○ 不可能

○ 不知道

Q5:如果您的家人不幸感染了艾滋病病毒,您将会

○ 给予亲人的温暖,积极为病人治疗并和他(她)继续共同生活 ○ 找一个地方让病人与其他家人隔离

○ 不知道该怎么办

Q6:如果您的下属被发现感染了艾滋病毒,您主张

○ 替他保密,允许他继续工作

○ 替他保密,但请他回家

○ 公开他的病情,并解除他的工作

○ 不管他,咎由自取

○ 不知道该怎么办

Q7:您担心自己会染上艾滋病毒吗?

○ 担心

○ 不太担心

○ 不担心

Q8:为了预防艾滋病,您个人的行为作哪种选择

○ 每次性行为都使用安全套

○ 不跟任何人发生性行为

○ 只与一个性伴侣交往

○ 不知道

Q9:您认为有必要了解艾滋病相关知识吗?

○ 很有必要

○ 有必要

○ 没有必要

Q10:您最想获取的艾滋病相关知识

○ 预防知识

○ 传播途径知识

○ 艾滋病表现症状及治疗方法

Q11:您印象深刻的艾滋病相关知识传播途径

○ 报纸

○ 电视

○ 杂志等

○ 亲戚朋友同事间的口头传播

范文二:艾滋病问卷调查1

(1)提起艾滋病,您是否感到紧张,恐惧?

A.是 B.否 C.说不清

(2)艾滋病的话题,与你关系大吗?

A.很有关系 B.较有关系 C.关系不大 D.没有关系

(3)你知道艾滋病的全名么?

A、知道 B、不知道 C、对这一方面很了解

(4)如果有位艾滋病人希望与你握手、拥抱,你会:

A.同意,觉得没关系,友好地握手

B.马上拒绝,并觉得这是个无理的要求

C.有点犹豫,不知道如何是好

D.没有拒绝,但之后马上洗手

(5)如果有位艾滋病人希望和你一起吃饭,你会:

A.同意,不当一回事,抱着愉快的心情

B.马上拒绝,害怕被传染

C.想拒绝,但又怕让人伤心

D.没有拒绝,但处处避免与他接触

(6)如果你的朋友向你隐瞒了他是一位艾滋病人,当你发现后,你会:

A.继续与他交朋友,对他像以前一样好

B.不能忍受他的欺骗,害怕自己被传染,与他绝交

C.没有与他绝交,但处处保持距离,慢慢疏远他

D.关心和帮助他们

(7)你是否曾经关注过有关艾滋病人或艾滋病的新闻:

A.十分关心,会主动关注

B.觉得与我无关,不曾关注

C.在国际艾滋病日前后才会了解一些

D.其他

(8)天下雨,你全身湿透了,你的同学(艾滋病患者)想借一件衣服给你换上,你会:

A、接受 B、拒绝 C、不确定

(9)如果你遇到一位手被割伤而急需帮助的艾滋病人,你会:

A、帮他包扎 B、找借口离开 C、建议他去医院 D、看情况处理

(10)如果老师要安排一位患有艾滋病的同学与你同一个宿舍,你会:

A、同意 B、不同意 C、 无所谓 D、接受,但平时注意

(11)你认为艾滋病感染者是否应该公开他们的身份?

A.应该公开B.还是保密吧 C.无所谓,与我无关 D.这个问题不好说

(12)你认为国家应怎样帮助艾滋病人?(多选)

A、不用帮助他们 B 、帮助他们找工作 C、帮助他们治疗

D、帮助他们不受歧视 E、无所谓

(13)你知道的艾滋病治疗方法有几种?

A、一种 B、两种 C、三种 D、一种也不知道 E、更多

(14)你知道的传播途径有?

A、性接触 B、垂直传播 C、经血液传播 D、刚知道

(15)蚊叮虫咬会不会传染艾滋病?

A、会 B、不会 C、不知道

(16)两人(一人是艾滋病患者)进行性行为有没有可能感染?

A、肯定有 B、也许会有 C、肯定不会 D、不知道 E、这要分类,看情况

(17)是不是一次不安全的性行为就会染上HIV(人类免疫缺陷病毒)?

A、会 B、不会 C、不知道

(18)你对艾滋病真的了解么?

A、真的了解 B、仅知一点皮毛 C、一点都不了解 D、不清楚自己是否了解(了解的是否正确)

范文三:艾滋病问卷调查

艾滋病问卷调查

调查单位:构扒镇中心卫生院 时间:2012.12.1

姓名: 性别: 年龄:

您的年龄:

□ 10-18岁 □ 19-29岁 □ 30-39岁 □ 40-49岁 □ 50-60岁 □ 60岁以上 您的职业:

□ 学生 □ 机关干部 □ 工人 □ 教师 □ 公司职员 □ 科技人员 □ 其他

1、艾滋病是

① 一种性病 ② 一种血液病 ③ 获得性免疫缺陷综合症 ④ 同性恋病

2、H I V是

① 预防艾滋病组织缩写 ② 预防艾滋病疫苗 ③ 人类免疫缺陷病毒 ④ 治疗艾滋病的特效药

3、白河县的艾滋病状况

① 尚未发现 ② 已发现艾滋病患者 ③ 已发现艾滋病毒感染者

④ 已发现艾滋病患者和艾滋病毒感染者

4、艾滋病的传播途径是什么?

① 空气传播、飞沫传播、血液传播

② 阴道分泌物传播、血液传播、握手

③ 共用卧具、血液传播、母婴传播

④ 性传播(通过精液和阴道分泌物)、血液传播、母婴传播

5、第一例艾滋病人哪一年在哪个国家发现的?

① 1984年英国 ② 1981年美国 ③ 1971年美国 ④ 1981年英国

6、预防艾滋病的错误方法是:

① 安全性行为:正确使用质量可靠的避孕套,洁身自爱,不在婚前婚外发生性行为; ② 远离毒品:不吸毒、尤其不与他人共用针具吸毒;

③ 避免经血感染:提倡无偿献血,不输入被污染的血液;

④ 远离艾滋病感染者和艾滋病患者,不与他们接触。

7、如何正确对待艾滋病毒感染者、艾滋病人以及他们的亲友:

① 闻“艾”色变,远离艾滋病患者;

② 不与艾滋病患者同桌吃饭、共同办公;不使用艾滋病人用过的马桶;

③ 背后指指点点,见了艾滋病患者和感染者马上躲避;

④ 关爱艾滋病感染者及艾滋病患者,与他们进行亲切交谈、握手、共同进餐等日常接

触;为他们的亲友提供有关艾滋病的护理和防治知识

8、宣传和普及预防艾滋病知识的世界艾滋病日(World Aids Day)是:

① 每年12月1日 ② 每年12月6日 ③ 每年6月12日 ④ 不知道

范文四:艾滋病问卷调查

本问卷魏匿名调查,仅做研究使用,请仔细填写。谢谢参与! 这份问卷的目的是帮助我们加深对艾滋病患者的了解,能给他们更多的帮助。请将您的性别等资料及每个题目的答案写在答案纸上,不要再问卷上做任何标记。请仔细阅读每个题目所叙述的内容与你的实际情况是否相同,并在相应的地方填写答案。

性别( ) 家庭所在地( )

艾滋病认识调查问卷

1.您的年龄是( )

A.18岁以下 B.18-25 C.25-35 D.35-50 E.50以上

2.您是否听说过艾滋病?( )

A.有 B.没有

3.如果有听说过,您的知识来源于哪里?( )

A.参加培训班 B.电视 C.网络 D.广播 E.书本 F.宣传资料 G.其他途径

4.您了解艾滋病是一种什么病吗?( )

A.严重的艾滋病 B.一般疾病 C.不清楚,不确定

5.得了艾滋病有可能治愈吗?( )

A.可以 B.不可以 C.不清楚

6.您认为自己有感染艾滋病的可能吗?( )

A.有 B.没有 C.不知道

7.您认为艾滋病病毒感染者会立即死亡吗?( )

A.会的 B.不会的 C.不知道

8.您是否了解预防艾滋病的基本常识?( )

A.很了解 B.一无所知 C.知道一点

9.您认为艾滋病在我国流行的程度怎样?( )

A.轻微 B.增长期 C.快速增长期

10.假设自己不幸感染艾滋病,您的第一反应或行动是( )

A.沉默,想办法隐瞒 B.告诉要好的朋友,寻求帮助

C.告诉家人,寻求支持 D.自己上网查找资料,寻求治疗 E.在医院或医生的指导下积极治疗

11.您是通过什么样的途径指导艾滋病的?(多选)( )

A.电视广播的节目的介绍 B.看书报杂志的时候知道的

C.从网上了解的 D.自己身边有人得这个病才知道的

12.您会关注有关艾滋病的新闻吗?( )

A.是的,我特别留意而且主动了解相关情况

B.不是非常关注,看到关于艾滋病的新闻会看一下

C.从来不关心这反面的新闻

13.您关心艾滋病的原因是什么?( )

A.我是艾滋病病毒感染者 B.媒体经常在报道,所以也看看

C.身边有患此病,想多了解一些情况 D.了解艾滋病,提高个人预防能力 E.其他

14.您知道下面哪些是艾滋病的传染途径吗?(多选)( )

A.危险性行为 B.相互亲吻 C.血液污染

D.母婴传染 E.和艾滋病人一起吃饭,挥手拥抱 F.蚊虫叮咬

15.您认为在目前条件下,艾滋病能治愈吗?( )

A.是 B.否 C.不知道

16.如果您身边有同事感染了艾滋病,您是否愿意与他一起就餐.握手?( )

A.是,这样做不会被传染 B.否,害怕被传染艾滋病病毒 C.没想过

17.假设您的朋友不幸感染了艾滋病,您对她的态度是?( )

A.同情 B.讨厌 C.鄙视 D.躲避 E.看他是怎样感染的区别对待

18.您认为下面的说法哪种正确?( )

A.感染了艾滋病病毒的人就是艾滋病

B.感染了艾滋病毒的人是感染者,经过较长的潜伏期后发展为艾滋病人

19.您认为有必要了解艾滋病相关知识?( )

A.很有必要 B.有必要 C.没有必要

20.您认为是否有必要对市民做艾滋病知识宣传?( )

A.是,很有必要 B.否,没必要 C.不知道,不关心 谢谢您的帮助!

范文五:艾滋病的调查问卷

艾滋病的调查问卷

1、艾滋病是

① 一种性病 ② 一种血液病 ③ 获得性免疫缺陷综合症 ④ 同性恋病

2、H I V是

① 预防艾滋病组织缩写 ② 预防艾滋病疫苗 ③ 人类免疫缺陷病毒 ④ 治疗艾滋病的特效药

3、陕西省的艾滋病状况

① 尚未发现 ② 已发现艾滋病患者 ③ 已发现艾滋病毒感染者

④ 已发现艾滋病患者和艾滋病毒感染者

4、艾滋病的传播途径是什么?

① 空气传播、飞沫传播、血液传播

② 阴道分泌物传播、血液传播、握手

③ 共用卧具、血液传播、母婴传播

④ 性传播(通过精液和阴道分泌物)、血液传播、母婴传播

5、第一例艾滋病人哪一年在哪个国家发现的?

① 1984年英国 ② 1981年美国 ③ 1971年美国 ④ 1981年英国

6、用于艾滋病宣传的红丝带的由来和意义是:

① 二十世纪八十年代末,美国艺术家用红丝带来默默悼念身边死于艾滋病的同伴,呼唤全社会关注艾滋病防治问题,后来成为颜色醒目的统一标志。

② 二十世纪八十年代末,美国艺术家用红丝带来默默悼念身边死于艾滋病的同伴,呼唤全社会关注艾滋病防治问题,后来成为大家都戴、利于宣传的国际标志。

③ 二十世纪八十年代末,美国艺术家用红丝带来默默悼念身边死于艾滋病的同伴,呼唤全社会关注艾滋病防治问题,后来成为理解、关爱艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的国际标志。

④ 二十世纪八十年代末,美国艺术家用红丝带来默默悼念身边死于艾滋病的同伴,呼唤全社会关注艾滋病防治问题,后来成为远离艾滋病的警示标志。

7.蚊虫叮咬可以传播艾滋病吗?( )

A.可以 B.不会 C.不清楚

8.与艾滋病患者共用碗筷可以传播艾滋病吗?( )

A.可以 B.不会 C.不清楚

9. 判断一个人是否感染了艾滋病的标准为?( )

A.有艾滋病的症状 B.与艾滋病人有过接触 C.血液检测为阳性 D.血液检测为阴性

10. 艾滋病的易感人群主要包括?( )(多选 )

A.医疗工作者 B.经常接受输血的病人 C.吸毒者 D.经常外出吃饭的人 E.血友病患者

11.艾滋病的潜伏期一般为多长( )

1-7天 B.3-5月 C.9-10年 D.20-50年

12.艾滋病初期症状包括( )(多选)

持续发烧 B.盗汗 C.嗜睡 D.长期咳嗽 E.肌无力 F.食欲下降

13 你认为艾滋病在我国的流行情况严重吗?

A很严重 B不严重 C不清楚

14 你觉得艾滋病可怕吗?

A 无所谓,没有那么可怕 B 一般,随遇而安 C 很可怕

15 您认为艾滋病目前是否能治愈?

A 能 B不能 C 不知道

16 下面哪一项象征着我们对艾滋病患者和感染者的关心与支持?

A 绿丝带 B 红丝带 C 黄丝带

17 您认为应该让艾滋病感染者继续正常的工作吗?

A 应该 B 不应该 C 随便

18 如果您身边有同事感染艾滋病,您是否愿意和他一起就餐、握手?

A 是,这样做不会被感染 B 否,害怕被感染艾滋病病毒

19 假设您的朋友不幸感染了艾滋病,您对他的态度是:

A 同情 B躲避 C 和其他正常人一样对待

20 如果怀疑自己感染了艾滋病,您是否知道到哪里检查?

A知道 B 不知道

21.您知道世界艾滋病日为每年的哪一天吗?( )

A.1月30日 B.6月2日 C.10月的第二个星期日 D.12月 1日

20.我国目前大概有多少艾滋病病毒感染者?( )

A.3—10万 B.20—50万 C.70—90万 D.100万以上

21您知道第一例艾滋病患者是在哪里发现的?()

A知道 B不知道 C没有想了解过

三.您对于艾滋病的态度。

21. 您是否会担心义务献血会传染艾滋病?( )

A.是 B.不是 C.没想过

22.如果您发现身边的亲人或同学得了艾滋病,您是否会继续与其就餐、居住?

A.会 B.不会 C.没想过

23.如果您的一位朋友向您隐瞒了他是艾滋病人的事实,发现后您会怎么做?( )

A,非常生气,断绝与他交往 B.很恐惧,慢慢与其拉开距离 C.继续与他交朋友,像以前一样 D.其他

24.如果您发现身边的亲人或朋友出现持续低烧,皮肤感染等症状,您会怀疑他(她)得了艾滋病吗?

A.会 B.不会 C.没想过

25.您认为艾滋病患者是否应该向他人公开身份?( )

A.应该 B.不应该 C.没想过

26. 当有人提出借用您的水杯时您是否会因为担忧而拒绝?( )

A,会 B.不会 C.没想过

27.如果您怀疑自己可能感染了艾滋病,您会采取什么行动? ( )

A.上网或者查阅书籍,自我诊断 B.到医院检查 C.告诉亲人,寻求帮助 D.什么也不做,和以前一样生活

28.您认为国家是否有向艾滋病人提供免费医疗的义务?( )

A.有,为了更好的防治艾滋病 B.没有,浪费钱财 C.可以提供部分药物或福利

29.作为一名医疗工作者,您是否有护理艾滋病人的意愿?( )

A.有 B.没有 C.服从工作安排 D.绝对不会

30. 您平时是否会关注艾滋病的新闻信息?( )

A.会 B.不会 C.不曾留意

31.您主要是从哪些渠道了解的艾滋病知识?( )

A.电视,网络 B.书籍。课本 C.社会宣传 D.不清楚

再次感谢您的支持与帮助

可以把你的答案告诉我吗?

非常感激您的帮助!

32、预防艾滋病的错误方法是:

① 安全性行为:正确使用质量可靠的避孕套,洁身自爱,不在婚前婚外发生性行为;

② 远离毒品:不吸毒、尤其不与他人共用针具吸毒;

③ 避免经血感染:提倡无偿献血,不输入被污染的血液;

④ 远离艾滋病感染者和艾滋病患者,不与他们接触。

33、艾滋病感染者和艾滋病患者有什么区别?

① 没有区别 ② 只是叫法不同 ③ 严重程度不同

④ 感染者指艾滋病毒携带者,患者指已经被艾滋病毒攻击得丧失免疫力的人。

34、如何正确对待艾滋病毒感染者、艾滋病人以及他们的亲友:

① 闻“艾”色变,远离艾滋病患者;

② 不与艾滋病患者同桌吃饭、共同办公;不使用艾滋病人用过的马桶;

③ 背后指指点点,见了艾滋病患者和感染者马上躲避;

④ 关爱艾滋病感染者及艾滋病患者,与他们进行亲切交谈、握手、共同进餐等日常接触;为他们的亲友提供

35、宣传和普及预防艾滋病知识的世界艾滋病日(World Aids Day)是:

① 每年12月1日 ② 每年12月6日 ③ 每年6月12日 ④ 每年12月16日

范文六:学院艾滋病调查问卷

体育医院健康调查问卷

你好,我们正在进行一项调查,目的是了解你对一些健康问题的知识和行为状况。请放心,本次调查不记名。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你5分钟时间,请你仔细阅读问卷后在相应的选项上打“√”,需要填写数字或汉字的地方请按你的真实情况填写。希望你支持我们的工作。谢谢!

A01性别 ①男 ②女 A02年龄

周岁

①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶

①学生 ②运动员 ③普通工作人员 ④处级(含)以上干部

A03婚姻状况 A04性质

A05民族 族

B01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? ①能 B02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会 B03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗? ①会 B04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会 B05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?

②不能 ②不会 ②不会 ②不会

③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道

①可能 ②不可能

B06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗? ①可能 ②不可能

C01 最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的宣传服务? ①是 ②否 C02 最近一年,你是否参与过有关预防艾滋病的宣传服务? ①是 ②否 C03你主要通过哪些途径获取艾滋病相关知识?

①专题宣传活动 ②各种媒体(广播、电视、报纸、网络等) ③朋友 ④卫生机构 C04你比较喜欢哪种宣传艾滋病的形式?

①现场宣传 ②海报 ③宣传用品 ④专家讲座 ⑤电子邮件

C05你觉得有必要进行艾滋病相关知识宣传吗? ①有 ②没有 ③无所谓

D01最近一年,你做过艾滋病检测吗?

E01你吸毒吗?

①是 ②否 ①是 ②否

D02你自己知道检测结果吗?(不用告诉我检测结果)

①是 ②否 ③拒答

E02你目前主要使用哪种毒品?(可选一或两项)

①海洛因 ②可卡因 ③鸦片 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K粉(氯氨酮) ⑨摇头丸 ⑩麻古 ⑪其它(请注明) F03你注射过毒品吗?

①是 ②否 ③拒答

③每次都共用 ④拒答

①是 ②否 ③拒答

F04你与别人共用针具了吗?

①从未共用过

如果你未年满18周岁,则本次调查结束,如果你年满18周岁请继续回答(见反面)

1

F05最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?

②有时共用

B07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?

①可以 ①可以

②不可以 ②不可以

③不知道 ③不知道

B08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?

G01你有过性行为(指阴道交、肛交、口交)的经历吗? G02你第一次发生性行为时是多大年龄? G03你第一次发生性行为时是和谁?

①配偶

②恋爱的女/男朋友

③商业性伴 ⑦拒答

④临时性伴

⑤同性性伴

⑥其它(请注明)

H01你目前有配偶或同居的异性朋友吗?

①是

②否 ②否 ②否

③拒答 ③拒答

H02最近一年,你与他/她发生过性行为吗? H04这次没有使用安全套的最主要原因是:

①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿意使用 ⑥没有必要使用 ⑦忘记使用 ⑧从未用过 ⑪其它(请注明)

调查到此结束,谢谢你的合作。

调查员签字 时间

④本人不愿意使用 ⑨不知道去哪里买

⑤已采用其它避孕方式 ⑩不好意思去买

①是 ①是

①是

②否

③拒答 ②拒答

① 周岁

G04你第一次发生性行为时使用安全套了吗? ①是 ②否 ③记不清 ④拒答

H03你最近一次与他/她发生性行为时使用安全套了吗? ③拒答

2体育医院健康调查问卷

你好,我们正在进行一项调查,目的是了解你对一些健康问题的知识和行为状况。请放心,本次调查不记名。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你5分钟时间,请你仔细阅读问卷后在相应的选项上打“√”,需要填写数字或汉字的地方请按你的真实情况填写。希望你支持我们的工作。谢谢!

A01性别 ①男 ②女 A02年龄

周岁

①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶

①学生 ②运动员 ③普通工作人员 ④处级(含)以上干部

A03婚姻状况 A04性质

A05民族 族

B01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? ①能 B02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会 B03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗? ①会 B04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会 B05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?

②不能 ②不会 ②不会 ②不会

③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道

①可能 ②不可能

B06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗? ①可能 ②不可能

C01 最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的宣传服务? ①是 ②否 C02 最近一年,你是否参与过有关预防艾滋病的宣传服务? ①是 ②否 C03你主要通过哪些途径获取艾滋病相关知识?

①专题宣传活动 ②各种媒体(广播、电视、报纸、网络等) ③朋友 ④卫生机构 C04你比较喜欢哪种宣传艾滋病的形式?

①现场宣传 ②海报 ③宣传用品 ④专家讲座 ⑤电子邮件

C05你觉得有必要进行艾滋病相关知识宣传吗? ①有 ②没有 ③无所谓

D01最近一年,你做过艾滋病检测吗?

E01你吸毒吗?

①是 ②否 ①是 ②否

D02你自己知道检测结果吗?(不用告诉我检测结果)

①是 ②否 ③拒答

E02你目前主要使用哪种毒品?(可选一或两项)

①海洛因 ②可卡因 ③鸦片 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K粉(氯氨酮) ⑨摇头丸 ⑩麻古 ⑪其它(请注明) F03你注射过毒品吗?

①是 ②否 ③拒答

③每次都共用 ④拒答

①是 ②否 ③拒答

F04你与别人共用针具了吗?

①从未共用过

如果你未年满18周岁,则本次调查结束,如果你年满18周岁请继续回答(见反面)

1

F05最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?

②有时共用

B07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?

①可以 ①可以

②不可以 ②不可以

③不知道 ③不知道

B08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?

G01你有过性行为(指阴道交、肛交、口交)的经历吗? G02你第一次发生性行为时是多大年龄? G03你第一次发生性行为时是和谁?

①配偶

②恋爱的女/男朋友

③商业性伴 ⑦拒答

④临时性伴

⑤同性性伴

⑥其它(请注明)

H01你目前有配偶或同居的异性朋友吗?

①是

②否 ②否 ②否

③拒答 ③拒答

H02最近一年,你与他/她发生过性行为吗? H04这次没有使用安全套的最主要原因是:

①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿意使用 ⑥没有必要使用 ⑦忘记使用 ⑧从未用过 ⑪其它(请注明)

调查到此结束,谢谢你的合作。

调查员签字 时间

④本人不愿意使用 ⑨不知道去哪里买

⑤已采用其它避孕方式 ⑩不好意思去买

①是 ①是

①是

②否

③拒答 ②拒答

① 周岁

G04你第一次发生性行为时使用安全套了吗? ①是 ②否 ③记不清 ④拒答

H03你最近一次与他/她发生性行为时使用安全套了吗? ③拒答

2

范文七:2016.艾滋病知识调查问卷

艾滋病知识调查问卷

选择题:在你认为正确的答案打“√”

一、 艾滋病知识

A01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? ①能 ②不能 ③不知道 A02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道 A03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?①会 ②不会 ③不知道 A04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道 A05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗? ①可能 ②不可能 ③不知道 A06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?①可能 ②不可能 ③不知道 A07 正确使用避孕套可以减少艾滋病的传播吗? ①可以 ②不可以 ③不知道 A08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗? ①可以 ②不可以 ③不知道

B01你获得艾滋病知识信息的主要来源是什么?(可多选)

①社区、学校组织的宣传活动 ②电视 ③广播 ④报刊 ⑤书籍 ⑥朋友 ⑦医师 ⑧免费宣传资料 ⑨学校健康教育 ⑩网络

二、 结核病知识

01 出现以下什么情况有可能怀疑得了肺结核(可多选)?

①头痛 ②咳嗽、咳痰两星期以上 ③痰中带血或者咳血 ④胸痛 ⑤不清楚 02 怀疑得了肺结核病,应该到哪里检查?

①乡镇卫生院 ②县城大医院 ③疾控中心、结核病防治所、结核病防治院、结核病定点医院 ④私人诊所 ⑤不清楚

03 国家对于结核病治疗有什么政策?

①所有检查和药品免费 ②部分检查和药品免费 ③新农合、城镇居民医疗保险报销 ④自费 ⑤不清楚

一、 艾滋病知识答案:

A01:② A02:② A03:② A04:① A05:① A06:① A07:① A08:①

二、结核病知识答案:

01:① ② ③ ④

02:③

03:②

范文八:15.11艾滋病问卷调查

开远市在校防艾知识调查问卷结果

注:1、调查人群类别:(1)在校青少年

答对≥6题人数

2、知晓率(%)= ———————————————— ×100% 调查人数

开远市学校基础防艾知识调查问卷

学校: 班级: 姓名: 一、基本情况

01出生年月:

02户籍所在地:①本地 ②外地 03民族: 族

04文化程度: ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专 二、知识问卷

01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? ①能 ②不能 ③不知道

02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道

03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道

04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道

05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗? ①可能 ②不可能 ③不知道

06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗? ①可能 ②不可能 ③不知道

07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗? ①可以 ②不可以 ③不知道

08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?

①可以 ②不可以 ③不知道

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

答案:前3个选2,后5个选1

2015年开远市第四中学

艾滋病活动总结

2015年12月1日是第28个世界艾滋病日,今年的宣传主题是“行动起来,向零迈进”,为提高学生对艾滋病、性病严重危害的认识,增强防病意识和自我保护能力,逐步形成全社会参与防治艾滋病,根据我校的实际情况,围绕今年的主题,开展了一系列防治艾滋病健康教育的活动。

学校领导非常重视这项工作,成立领导小组,安排了这次艾滋病健康教育活动的内容,主要通过学校手抄报,板报,问卷调查(共两次:第一次是9月份,全校38个班,每班5份共发放190份问卷;第二次是11月份共发放700份问卷答对6题以上的有433人,知晓率为61.9%),国旗下的讲话,主题班会及倡议书和承诺书,健康教育课大力宣传艾滋病的相关知识,内容是:

(1)艾滋病流行态势及对人类危害的普遍性、长期性及毁灭性艾滋病的基本知识:着重介绍了艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种叫获得性免疫缺陷综合症(AIDS)。

(2)艾滋病的传播途径;艾滋病与HIV感染者区别;艾滋病临床表现;艾滋病毒的体外消毒方法。

(3)艾滋病预防原则:洁身自爱、拒绝毒品,增强自我防护能力。 (4)同情艾滋病人和HIV感染者;告知同学们目前全人类的敌人是艾滋病,而不是艾滋病人和HIV感染者;我们要关心他们,如果歧视,只

会加速艾滋病的传播。艾滋病的问题已成为当今世界最严重问题,目前世界上无治愈艾滋病药物,且相当长的时间也难以有治疗的方法,只有坚持预防为主,坚持不懈的加强宣传,普及艾滋病的知识,提高人们的自我防护能力,才是预防流行的主要途径。

在近期无特殊治疗及预防疫苗情况下,开展以学校健康教育为中心的全民宣教,是预防艾滋病在我国蔓延的最有效手段,是健康教育的重要形式,也是预防艾滋病的重要方法。

通过这次宣传活动,极大的提高师生对艾滋病相关知识的掌握程度,对艾滋病病毒的传播途径、艾滋病的症状、哪些行为可以传播艾滋病以及哪些行为不会传染艾滋病等方面都有了正确的了解,收到了良好教育目的,健康教育是素质教育的组成部分,青少年的身心健康直接影响学生个人发展和学校合格人才的培养。高中学生是个人身心发生飞快性变化的关键年龄阶段,教师、家长的正确引导,可以帮助中学生摆脱青春期的困惑,摆脱社会不良因素的影响,树立正确的人生观、价值观和道德观。

校医室

2015年12月1日

范文九:有关艾滋病的常识问卷调查

有关艾滋病的常识问卷调查

希望有意愿的朋友能参与这项活动。以下问题:(以下有些参考了别人的一些资料,我们不是谋取利益的活动,是进行研究性学习,唤起人们对艾滋病人的关爱和不歧视他们)。

(1)提起艾滋病,您是否感到紧张,恐惧? A.是 B.否 C.说不清

(2)艾滋病的话题,与你关系大吗?

A.很有关系 B.较有关系 C.关系不大 D.没有关系

(3)你知道艾滋病的全名么?

A、知道 B、不知道 C、对这一方面很了解

(4)如果有位艾滋病人希望与你握手、拥抱,你会:

A.同意,觉得没关系,友好地握手 B.马上拒绝,并觉得这是个无理的要求

C.有点犹豫,不知道如何是好 D.没有拒绝,但之后马上洗手

(5)如果有位艾滋病人希望和你一起吃饭,你会:

A.同意,不当一回事,抱着愉快的心情 B.马上拒绝,害怕被传染

C.想拒绝,但又怕让人伤心 D.没有拒绝,但处处避免与他接触

(6)如果你的朋友向你隐瞒了他是一位艾滋病人,当你发现后,你会:

A.继续与他交朋友,对他像以前一样好 B.不能忍受他的欺骗,害怕自己被传染,与他绝交

C.没有与他绝交,但处处保持距离,慢慢疏远他 D.关心和帮助他们

(7)你是否曾经关注过有关艾滋病人或艾滋病的新闻:

A.十分关心,会主动关注 B.觉得与我无关,不曾关注

C.在国际艾滋病日前后才会了解一些 D.其他

(8)天下雨,你全身湿透了,你的同学(艾滋病患者)想借一件衣服给你换上,你会:

A、接受 B、拒绝 C、不确定

(9)如果你遇到一位手被割伤而急需帮助的艾滋病人,你会:

A、帮他包扎 B、找借口离开 C、建议他去医院 D、看情况处理

(10)如果老师要安排一位患有艾滋病的同学与你同一个宿舍,你会:

A、同意 B、不同意 C、 无所谓 D、接受,但平时注意

(11)你认为艾滋病感染者是否应该公开他们的身份?

A.应该公开B.还是保密吧 C.无所谓,与我无关 D.这个问题不好说

(12)你认为国家应怎样帮助艾滋病人?(多选)

A、不用帮助他们 B 、帮助他们找工作 C、帮助他们治疗 D、帮助他们不受歧视 E、无所谓

(13)你知道的艾滋病治疗方法有几种?

A、一种 B、两种 C、三种 D、一种也不知道 E、更多

(14)你知道的传播途径有?

A、性接触 B、垂直传播 C、经血液传播 D、刚知道

(15)蚊叮虫咬会不会传染艾滋病? A、会 B、不会 C、不知道

(16)两人(一人是艾滋病患者)进行性行为有没有可能感染?

A、肯定有 B、也许会有 C、肯定不会 D、不知道 E、这要分类,看情况

(17)是不是一次不安全的性行为就会染上HIV(人类免疫缺陷病毒)?

A、会 B、不会 C、不知道

(18)你对艾滋病真的了解么?

A、真的了解 B、仅知一点皮毛 C、一点都不了解 D、不清楚自己是否了解(了解的是否正确)

范文十:艾滋病健康调查问卷

×××地区村民艾滋病健康调查问卷

A01问卷编号 □□□□(001—1200)

A02调查日期 □□□□年□□月□□日

A03调查地点

你好,我叫……,来自……。我们正在进行一项调查,想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。希望你能说出你的真实情况。调查大约占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢!

询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。 B01出生年 年

B01a性别 ①男 ②女

B02婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶 B03户籍所在地 ①本县 ②外地(请注明 省)

B04民族 ①彝族 ②汉族 ③其他 (请注明 族) B05文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上

C1你听说过有关艾滋病/性病的信息吗?

①听说过 ②从来没有听说过(跳转到D01)

C2主要从哪里得到这些信息(可多选)

①电视、收音机、②书报、宣传栏 ③多种宣传活动 ④听亲戚朋友介绍 ⑤听卫生所/卫生院医生介绍 ⑥其他 (请注明)

D01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表看出来吗?①能 ②不能 ③不知道 D02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会②不会③不知道

D03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?①会②不会③不知道 D04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会②不会③不知道 D05艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?①可能②不可能③不知道 D06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?①可能②不可能③不知道

D07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗? ①可以②不可以③不知道 D08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?①可以②不可以③不知道

E01你对婚前性行为的态度是

①非常支持(包括自己和他人) ②支持(但自己不会这么做) ③无

所谓,顺其自然 ④反对(朋友和亲戚都不应该) ⑤坚决反对(所有人都不应该)

E02你对婚外发生性行为的态度是

①非常支持(包括自己和他人) ②支持(但自己不会这么做) ③无所谓,顺其自然 ④反对(朋友和亲戚都不应该) ⑤坚决反对(所有人都不应该)

E03提起性病、艾滋病你是否感到紧张、恐惧?

①是 ②否 ③拒答

E04 如果你身边的亲戚或朋友感染了艾滋病病毒,你是否还会和他/她保持来往? ①是 ②否 ③拒答

E05你是否愿意做艾滋病抗体检查?

①是 ②否 ③拒答

E06你觉得即将结婚的年轻人是否有必要进行婚前艾滋病检查?

①是 ②否 ③拒答

E07你觉得怀孕的妇女是否有必要进行孕期艾滋病抗体检查?

①是 ②否 ③拒答

F01你第一次发生性行为是几岁? ① 周岁 ②未发生性行为(跳转至F06)

③拒答

F02你是否发生过婚前性行为(婚姻状况为在婚、离异/丧偶回答)

①是 ②否 ③拒答

F03你是否发生过婚外性行为(婚姻状况为在婚、离异/丧偶回答)

①是 ②否 ③拒答

F04 你是否与商业性伴发生过性行为? ①是 ②否(跳转到F06) ③拒答 F05 最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗? ①是 ②否 ③拒答 F06你是否吸毒 ①是(请注明) ②否 ③拒答

你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?

G01你是否接受过艾滋病宣传与咨询 ①是 ②否

G02你做过艾滋病检测(婚前、孕产妇HIV检测)吗? ①是 ②否

G03你自己知道检测结果吗?(不用告诉我检测结果) ①是 ②否(结束) 调查到此结束,谢谢你的合作。

调查员签字 督导员签字