癌痛药物治疗基本原则

癌痛药物治疗基本原则

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【专家解析】癌痛药物治疗基本原则

【优秀范文】癌痛药物治疗基本原则

范文一:癌痛药物治疗规范一:药物止痛治疗原则

癌痛药物治疗规范一

---药物止痛治疗原则

根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下:

1)口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛,较方便的方法有透皮贴剂等。

2)按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度,有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

①轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。 ②中度疼痛:可选用弱阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物。

③重度疼痛:可选用强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物。

在使用阿片类药物的同时,合用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果,且无严重的不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

3)按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前,控缓释药物临床使用日益广泛,强调以控缓释阿片药物作为基础用

药的止痛方法,在滴定和出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理。

4)个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量,制定个体化用药方案。使用阿片类药物时,由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,应当根据患者的病情,使用足够剂量药物,使疼痛得到缓解。同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合用药可能。

5)注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护,密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况,注意药物联合应用的相互作用,并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应,以期提高患者的生活质量。

---摘自:《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》

原文地址:http://fanwen.wenku1.com/article/13728326.html

范文二:癌痛治疗药物合理应用指导原则

癌痛治疗药物应用管理指导原则

根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等法律法规、规章制度的要求,为配合本院创建“癌痛规范化治疗示范病房”(简称癌痛病房)的需要,规范癌痛治疗药物的管理,我院药剂科特制定以下指导原则。

一、 进一步规范麻精药品管理,制定相关标准操作规程(SOP)。

根据麻醉药品、第一类精神药品(以下简称“麻精药品”)相关管理法规的要求,结合我院实际,建立从采购、管理、调配和报损等一系列的SOP,旨在使各环节相关部门人员都明确各自职责和具体流程。

1、门诊药房应设置专人专窗调配麻精药品,按严格按照SOP要求流程进行该类药品的调配(SOP SYYJMJ201201)。每日上午到班应清点麻精药品数量及空安瓿和废贴的数量,并作记录。根据账册及时清点实际量和理论量并作比较,如不一致检查原因。对麻精药品处方应逐项检查、逐张编号,回收登记应记录齐全。做好每周的麻精药品计划请领,数量、批号核对及安全保管。

2、住院药房调配麻精药品时,需严格按照SOP流程进行该类药品的调配(SOP SYYJMJ201202)。日常管理同门诊药房。

3、药库应配备工作责任心强、业务熟悉的并经培训合格的药学专业技术人员负责采购麻精药品。人员保持相对稳定,库存控制相对合理。麻精药品入库必须根据相关制度逐项核对和登记。

4、麻精药品报损应严格按照程序处置。加强管理,避免药品过期、

损坏或丢失,及时回收患者不再使用的剩余药品。

二、 进行动态癌痛治疗药物使用分析,实时掌握用药动向。

为及时了解麻精药品的用药动向,临床药学室每月应对癌痛病房和其他使用麻精药品相关科室进行用药分析并予以反馈。针对检查中发现的问题,临床药师需积极和医护沟通,促进麻精药品的合理使用。

三、 配备的临床药师,参与癌痛会诊。

临床药师应积极学习相关的癌痛药物治疗指南和药品说明书,不断完善自己的知识结构,掌握癌痛治疗药物的使用方法及中毒解救措施。积极参与癌痛会诊,配合相关科室合理使用麻精药品。

四、 加强止痛药物使用培训,保障癌痛患者合理使用止痛药

不定期组织止痛药物使用知识培训,尤其是麻精药品知识和政策宣传。使用麻精药品的医生需要进行处方权考试,考试合格后授予相应的处方权。调配麻精药品的药师需进行相关专业知识培训,需了解国家对麻精药品的相关政策,考核合格后授予麻精药品处方调配权。

五、 配备充足的癌痛治疗药物及相关的中毒解救药物。

药剂科配合癌痛病房创建要求,配足相关的癌痛治疗药物。追踪相关止痛药物研究进展,必要时进行药品品种结构的调整。同时,根据癌痛药物中毒的治疗特点,配备足够数量和品种的相应解救药物。上述两类药物将装订成目录(详相见附件三),及时在院内外上公布。 附件一:SOP SYYJMJ201201

附件二:SOP SYYJMJ201202

附件三:癌痛治疗药物及中毒解救药物目录

阅读详情:http://www.wenku1.com/news/F6E4F3764391A3FE.html

范文三:癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(一)

孙建纯王莉

(中国医科大学第二临床学院宁养院,110003)

疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。医学科学在研究和解决它的过程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。究其原因,就是因为疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的症状了,难以引起人们对它的足够重视。并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中, 许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无奈之中。尤其是对一些长期患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却常常莫衷一是或束手无策。在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。 1 什么是癌痛

顾名思义, 由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它与一般的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属于长期的慢性疼痛,而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。这一点, 对

于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3 种。所有癌痛都有比较明确的定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标,一般只能靠病人的主诉来判定其疼痛程度、性质和治痛效果。然而, 病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩, 或伴有某种程 度的精神心理障碍。由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为持续性存在, 并伴随着病程的延长和病情的发展, 疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧,经常会出现癌性暴发痛,夜间尤为严重,常令患者寝食难安。总之,日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的, 甚至呈全方位性疼痛, 临床上又把它们称作

“癌痛综合征”。

2 癌痛治疗的误区

据世界卫生组织报告,全球每年新发肿瘤病人不少于2 千万, 因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病, 成为严重危害人类健康和生命的疾病。我国临床流行病学调查显示,每年新发肿瘤人数在150 万左右, 因患癌症而死亡的人数则在130 万上下, 而且还有继续上升的趋势。更为严重的是, 绝大多数身患恶性肿瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,这就给数以百万计的癌症患者及家属带来了巨大痛苦。据

文献报道,在诸多新发肿瘤病人中, 即有20 %的患者是以疼痛为起病或就诊的原因; 在患病过程中, 则有30 %~50 %的肿瘤患者一直有疼痛相伴随; 尤其是在晚期癌症病人当中, 合并疼痛者更不少于70 % ~85 %。当然, 也确有10 %~15 %的恶性肿瘤患者, 在全部病程中始终无痛。尽管疼痛严重地威胁和伤害着绝大多数癌症病人,但由于传统理念和思想认识上的落后,加之人们对治痛技术发展的信息缺乏及时的了解和掌握,致使癌痛的治疗常常陷于重重误区之中。诸如许多医务工作者只把延长病人生命作为癌症治疗的唯一目的,而不注重去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量; 也有的医务人员甚至包括患者本人及家属都认为, 疼痛是癌症的必然,能忍就忍,只有到了难以忍受时才予以治疗;即便是给予镇痛治疗, 也只满足于疼痛有所缓解就行, 而不追求无痛或基本无痛的高质量疗效; 更为普遍的认识误区是, 不敢使用阿片类药物治疗癌痛,惟恐发生成瘾性;尤其严重的是,至今仍有许多人把早已过时了的注射杜冷丁治疗癌痛继续当作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上,甚至有人还把注射杜冷丁当作是最为理想的治疗癌痛首选药物⋯⋯凡此种种,都是当前临床医疗工作中阻碍和影响科学规范地治疗癌痛所经常遇到的实际问题。 3 癌痛的治疗对策及指导原则

在上个世纪80 年代以前, 人们对癌痛的治疗基本上局限于传统的综合性措施, 包括姑息性手术切除、化学性药物或放射性治疗、祖国医学疗法(中医药、藏蒙药、针灸) 、经皮刺激、硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。这些办法至今对某些癌痛病例仍不失为有效

的治疗手段。而当时人们认为最能“立竿见影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑,甚至包括为数不少的医务工作者。

自从1982 年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、按阶梯投药、按时服药和个体化用药为特点的三阶梯治痛指导原则以来, 三阶梯疗法正在被世界各国的治痛专家所认同。三阶梯原则之所以能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一王牌,就是因为它具有能够有效地控制癌痛, 没有不可接受的毒副作用, 口服、无创、使用方便, 患者有很好的依从性, 而且能够极大地提高病人的生活、生存和生命质量等无可比拟的临床优势, 也因此被众多的患者和家属所接受,受到广大医护人员的欢迎。从而逐步结束了通用杜冷丁注射治疗癌痛的“灰色”时代。

4 为什么不应该用杜冷丁注射治疗癌痛

杜冷丁虽然也是阿片类药物制剂,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞台。411 成瘾性杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和熟知。因此, 注射杜冷丁镇痛, 只适合于手术后疼痛或由于物理、化学等因素所导致的创伤性疼痛(外伤、骨折等) 及部分急腹症或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。对于需要长期治疗的慢性疼痛的癌痛病人, 一旦使用上杜冷丁注射治痛, 短者三五次、长者也不过数天就会形成严重的精神心理依赖, 出现明显的成瘾性。患者一旦成瘾,其对杜冷丁的强烈要求则不再是出于治痛目的,而是为了追求毒品能够给他带来的欣快和飘忽感。这种由于治

疗药物选择不当所带来的弊病,将使我们面对的是“瘾君子”层出不穷的严峻局面。这是不能不引起高度重视的大问题!

412 治痛效果并非理想,杜冷丁注射的治痛效果远不是人们所期望的那么强、那么快、那么理想; 而它的一些致命弱点,又常常不被人们所重视。在强阿片类药物中,同等剂量下口服吗啡或使用芬太尼贴剂, 其治痛强度可以是杜冷丁的10~100倍。杜冷丁注射后虽然可以在15 分钟左右起效,但药效仅能维持2~3 小时; 而口服足量的吗啡即释片治痛, 则可在30 分钟内起效(如果改为口含等黏膜吸收方式, 起效时间可以提前到20 分钟以内) , 药效持续时间可延长到4~6 小时; 如果服用控释或缓释剂型的吗啡(美施康定、奥施康定、美菲康等) ,药效持续时间可增加至8~12 小时; 有条件的患者如果贴敷芬太尼,治痛时限更可延长至72 小时。这些都是杜冷丁注射所望尘莫 及的。

413 毒副作用注射杜冷丁后, 其在代谢过程中衍生出来的肾毒和神经毒性产物长期积累,不可避免地对机体造成严重损伤,这对业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加霜。

414 有创杜冷丁注射属于有创治痛, 与三阶梯治痛原则所要求的服、无创治疗的方便性相比, 其弊病是不言而喻的。况且,杜冷丁注射过量或由于操作不当导致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的报告,在国内外已不是什么新鲜事了!鉴于以上几点,世界卫生组织向全球医务界极力推荐三阶梯治痛原则,其道理之所在是显而易见的。 5 三阶梯治痛所包含的内容

药物治疗是控制慢性癌症性疼痛的主要方法,正确的治痛措施可以使95 %以上的患者疼痛得以缓解。世界卫生组织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是: ①对于初起的轻度癌痛病人,可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药:对乙酰氨基酚、水杨酸盐等) ,并视病情同时使用或不用辅助类药物。这就是第一阶梯的治痛阶段。②对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等) ,同时视病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物。这就是第二阶梯的治痛阶段。③对于具 有中度到重度疼痛的晚期癌症病人,最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要视病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。这就是第三阶梯的治痛阶段。以上三阶梯治痛方案的基本内容,可以简化为图1 所示。

6 “三阶梯治痛”的基本原则

掌握了上述三阶梯治痛方案的基本内容之后,在临床实践中还要特别强调的是,必须遵循三阶梯用药的基本原则去进行治痛。

611 按阶梯给药一般情况下, 应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情需要,按阶梯逐步提升投药档次。但对于癌痛进展较快的病人, 早期甚至在药物治疗的最初阶段, 也不妨使用阿片类止痛药迅速治痛。 612 无创给药绝大多数病人均可通过口服用药的途径, 使癌痛得到90 %以上的有效缓解。对于口服困难的病人,也可采取肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿片类制剂等无创措施, 都能收到很好的治痛效果。 613 按时给药人们通常服用止痛药的习惯是, 什么时候有疼痛的感

觉, 就什么时候用药, 医学上把这种服药方式称作为“必要时服用”(SOS) 。而三阶梯治痛原则则要求患者必须按时服药。其理论基础是依据不同药物的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比,明确药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续时间的长短, 并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或基本无痛的高水准疗效上。这种科学的、规范的用药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效之前病人要忍受相当长一段时间的痛苦之疟。

614 个体化给药由于病情程度、疼痛部位及性质和个体差异等方面的诸多原因, 能够提供最大止痛效果的阿片类药物的使用剂量具有很大程度的个体差异性。当癌痛不能被很好控制时, 不要忘记允许继续增加药量的可能性。对于不同癌痛病人个体而言, 最大的治痛剂量可以完全是不同的, 而绝不要套用其它类药物那种等齐化一的常规处方剂量去向病人投放药物。否则,治痛效果将会大打折扣。

615 注意具体治疗细节三阶梯治痛方案虽然具备比较简单、经济、 便捷和有效等特点, 但执行起来它又是一个科学、合理、规范的综合性“系统工程”。因此, 在整个实施过程中, 要求医护人员必须密切注意各个具体的治疗细节, 认真观察疗效和反应,监护服药的全过程,尤其是对有些治痛效果不理想或出现不良反应时, 要注意查找和分析各个服药环节上的相关问题, 包括病人本身的精神、心理或情绪因素等方面的原因, 然后再去有的放矢地加以解决。特别值得提出来的是, 对于有的过分焦虑的病人和对药物反应比预期效果差的病人,

更要予以特别关注。只有做到以上这些, 才能使三阶梯治痛收到更为理想的临床疗效。

(未完待续)

阅读详情:http://www.wenku1.com/news/0826355C04B85B46.html

范文四:癌痛的药物治疗

用 药指 导・

癌痛 的药物治疗

10 2  中 国 医 学科 学 院肿 瘤 医院 肿 瘤 内科 001 10 7  北 京丰 台 医 院肿 瘤 科 0 01 王  红  李 倩 ,罗 健+

、 国 目前有 癌 症 患者 超 过 7 0 .每 年 新 发 癌 症 患 者 l0) 死 亡 约 l0 。其 中 ,有 5% ~6 %的  0万   7  8 - 6万 0 0

1  患者都伴随 不同程度 的疼痛 ,大约4 %为轻度 疼痛  6 %为 中 O 0

重 度 疼 痛 j 由于 社 会 。

历 史

原 因及 医 务人 员对 癌 痛 治 疗 认 识 不 足 ,造成 很 多患者 得不 到有 效 治 疗 。 2 0 年 筘十 届 国际 疼 痛 大 会上  02

达成共识 :应将疼痛列为 第五 大生命指 征 ,即生命体征 应 包括呼吸 、血压 、脉搏 、体 温、无痛五项 内

容 。 WHO 倡 的 目标是 :癌 痛应 当 受到 重 视 .癌 痛是 可 以 治疗 的 ,通 过 比 较 简 单 的方 法 ( 三 阶梯  。 提 即 止痛治疗方法)   可 使 8 %的 惠者 得 到 缓 解 。 在姑 息 治疗 中 Wt0首 先把 癌 痛提 到 重要 和 优 先解 决  0   t

的 地 位 .但 临床 现 状 并 不 如 意 。近 二 十 年 在推 行 三 阶梯 止 痛 治 疗 原 则后 ,我 国吗啡 消耗 量较 前 大幅 提  高 ,但 与 发达 国 家比 较 仍 然很 低 。 由 于我 国 各地 区医 疗 水 平存 在 很 大差 异 ,癌 痛 的治 疗 妊 重 道远

癌 痛 患 者 全 面 评 估

癌 痛 的药物 治 疗是 癌症 综 合治疗 的一 部分 ,在治 疗前 应首 先考 虑疼 痛 的  原 因 ,考虑疼痛 是否与 肿瘤有关 ,是 否为肿瘤 急症 ,是 否需抗肿瘤治 疗或其他

治 疗 与 止 痛 药 同 时 应 用 ,或 者 先 止 痛 治 疗 ,再 考 虑 抗 肿 瘤 或 其 他 治 疗 ;其 次 要

片 ),或芬太 尼 ( 如芬太尼 透皮贴剂

即 多 瑞 吉 ,42mg贴 ,8   , )。 .   / . me贴 4 /

需 要 注 意 的 是 ,NCC N指 南 推 荐 吗 啡

对疼痛 进行评估 ,评估方 法有 口述法 ( S VR )、数字分级 法 ( S NR )、划线法

( AS V ),对于 无语 言交流能力患者可采用面部表情疼痛分级 法 ( 脸谱 法 ) J   。

治疗 中、重疼痛 ,二阶梯被弱化 。   口服给药

首 选 口服 给 药 ,无 法 吞 咽或 阿 片  类 药 物 吸 收 障 碍 的 患 者 ,可 经 直 肠 、   皮 下 无 创 性 给 药 ,最 后 考 虑 胃肠 外 输

应将疼 痛评估贯 穿于治疗前 后 ,对疼 痛程度的量化 有助于调 整止痛药物 剂量 ,

以期达 到最佳的止痛 效果 ,并 将药物 副反应降到最 低。 另外 ,应 让患者学 会并  记 录疼 痛评估

结果 。

三 阶梯 止 痛 治 疗 的 原 则

注 、静脉 给药 。NC N治疗 指南提 出  C

尽 量 口服 ,与 之 不 矛 盾 。

wHo三阶梯原 则作 为癌痛治疗指南及教育工具 已被广泛 接受 ( 见表 1 ),但  临床癌痛治疗十分 复杂 ,我们也可 以借 鉴NC N成人癌痛治疗指南 :按阶梯给  ] C 药 ( 阶梯弱化 )、尽量 口服 给药 、按 时给药 ( 效阿片 灵活 滴定 )、个体化  二 短

给 药及 注 意 具 体 细 节 等 。

按时给药  由于绝大 多数 癌痛是慢性持续性

疼 痛 ,一 般 而 言 , 无 论 给 药 当时 患 者  是 否 疼 痛 ,均 应 按 照规 定 的 时 间 间 隔

给 药 ,而 不是 按 需 给 药 。

按阶梯给药

三 阶 梯 止 痛 治 疗 原 则 :根 据 疼 痛 程 度 ,选 择 镇 痛 药 应 从 低 级 向 高 级 顺 序 对  应选择 。

个体 化给药  相信患者 主诉 、患者疼痛及 药物

敏 感 度 不 同 , 吗 啡 剂 量 应 从 小 剂 量 开

般而 言 ,不同程 度的疼痛 选择相 对应阶梯 的药物  :第一阶 梯代表 药为  ]

阿司 匹林 、对乙酰 氨基酚 ( 即扑热息痛 ) ;第二阶 梯代表药为 可待 因,其 他如

曲 马 多 ( 曼 丁 10mg) ) ,第 一 、二 阶 梯 药 物 均 有 ‘ 花 板 效 应 ’ ;第 三 阶  奇 0   / ̄ 天

始 ,直至不痛为止 ,无剂量限制 ( 无  ‘ 天花板效应 ’)。   注意具体细 节

注 意 患 者 对 药 物 的 反 应 ,降 低 副

梯代表 药为吗啡 ,其他如 美施康 定 ( 硫酸吗啡缓 释/ 释片 ,1  / ,3  g  控 0mg片 0r / a 片 ),或奥施康定 ( 盐酸羟考酮控释片 ,5mg片 ,1  /   / 0mg片,2  / ,4  / 0mg片 0mg

通讯作者 :罗健 ,Emal uj n   0 @s a o   - i oi 9  6 i . m :l a 1 9 nc

反应等等。

厂 1 G Pci e e r Pcc   h   na rl    sG el ai   e

圈■圜 强■圈囝 墨曩圈

表 1 癌 痛三 阶梯止 痛治 疗方 法

阶 梯

药 物

宁 ( 用 名 为 氨 酚 羟 考 酮 ,为 羟 考 酮  通

5mg+对 乙酰 氨基 酚3 5 mg   2   的复 方  制剂 ,1 片/  )、氨酚待 囚I 片  ~2 6h 号 ( 为可待因8   +对 乙酰 氨基酚5 0 . mg 4 0  mg 的复方制剂 ,1 片/  )、路 盖  ~2 6h

克 ( 用 名 为 氨 酚 双 氢 可 待 因 , 为 双  通

轻 度  中 度  重 度

非 阿 片 类止 痛 药 物 -辅 助 药 物  + -

弱阿片类止痛药物 -非阿片类止痛药物 _辅助药物  + - - + -

强 阿片 类 止 痛

药 物 士非 阿 片 类 止 痛 药 物 ±辅 助 药物

表2 非 阿片 类止痛 药物 常用 量及 副反应

氢 可 待 因 l  0mg+对 乙 酰 氯 基 酚 5 0 0

mg 的复方制剂 ,1 片/  )。可待  ~2 6h

因和 曲 马 多 有 “ 花 板 效 应 ” ,具 体  天

用法及副反应见表3  。 1 阿 片类药 物初 始剂 量  阿 片类 药    物 初 始 剂 量 滴定 ( 口服 吗 啡 片 为  以 例 ),即释吗啡滴 定方案具体 如下 。

中度疼痛 第一天 :固定量 =吗 啡即释

片5~1mg4h 0 /  ,解救 量 =吗啡 即释

表 3 弱阿 片类止 痛药 物 常用量及 副 反应

片 25   / . ~5mg2~4 h 第 二 天 :总 固  。   定 量 =前 日总 固 定 量 +前 日总 解 救  量 , ( 固 定 量 分 6X 口服 , 即 1   总   7 次  /  ) , 第 二 天 解 救 量 = 当 日总 固 定  4h

分 类

常 用 剂量

每 日最 高 限量

主 要 副 作 用

量的 1 %,反复疼 痛评佶后 依法逐 E 0 t   调 整剂量至疼 痛程度 <3 ,爆 发痛 <3

分 类  肠 外 剂 量

1 0mg 3   1 0mg 0   5 —1   g 0— 00m 1   g  0m —  —

口服 剂 量

2 00m g

转 换 系数

;旦旦

15 .

镇痛持续时 间

3 / 时  ~4b 1 t, ~3J ' 时  3 小 时  ~7 3 小 时  ~4 3 小 时  ~5

次 ,解救次 数 <3 ,再改用 等效 量  次

控 释 吗 啡 。 不 同 阿 片 类 药 物 口服 及 肠

可 待 因

芬 太 尼

外 给 药 的 等 效 剂量 ( 次 剂 量 ) 以  单 及 与 吗 啡 的 相 对效 能 换 算 表 ( 见表  4 )。也可 以考虑用 吗啡缓 释/ 控释 片

滴 定 ,开 始 吗 啡 控 释 片 1 ~2   /2 0 0mg1  h ,同 时 吗 啡 即 释 片 25 mg/ ~4h .~5 2

曲 马 多

吗 啡  羟 考 酮

3  g 0m   1 5~ 2 m g 0

3   一

癌 痛 的 药 物 选 择

解救 。重度疼痛 滴定剂量 可增加或加

倍。

非阿片类止痛药物

非 阿 片 类 止 痛 药物 主 要 是 非 甾体 类 抗 炎 药 ( AI ) 或 扑 热 息 痛 。具 体 用  NS Ds 法 及 副 反 应 如 表 2  。

2 剂 量 调 整  根 据 过 去 2 小 时 阿    4 片 类 药物 总 剂量 ( 时 和按 需 ) , 按   计 算 需要 增 加 的 剂 量 。 滴 定后 ,若  疼 痛 程 度 仍 为 7 1 分 ,剂 量 增 加  ~   0

5 % ~1 0 ;疼 痛 4 分 ,剂 量 增 加  0 0% ~6

2 % ~5 % ;疼 痛 1 分 ,剂 量 增 加  5 0 ~3

通 常药物 副反应停 药后很快

消失 ,胃肠 道反应严 重或有消 化道基础 病时 ,   可加 用抑酸 剂 ,胃黏膜保 护剂 等 ,如 :法莫 替丁 ,果胶铋 ;也 可选Co 一抑制  x2

剂 ,副 反 应 轻 。

阿片类止痛药物  阿片 类止痛药物 可分为 弱阿片类和 强阿片 类。按对 受体的作 用可分 为 :激  动剂 ,如吗 啡 ( 美施 康定 )、羟考酮 ( 奥施康 定 )、芬 太尼 ( 多瑞 吉 )等 ,均  无限制剂量 ;部分激 动剂 ,如 曲马多等 。需要 强调的是 ,临床不推 荐使用哌 替  啶 ( 其作 用时 间短 ,易 中毒 )、部分 激动 剂 ( 丁丙诺 菲 )和混 合激 动一 拮抗 剂  ( 镇痛新 等 )长 期治疗慢性 癌痛 。此外 ,临床上还 常用一些 复方制 剂 ,如泰 勒

2 % 。老 年 人 及 肝 肾 功 能 不 金 者 开 始  5

剂量及调整剂量不宜过快。

3 减 量 及 停 药  吗 啡 日 用 量 在

3 0~6   时 ,突然 停 药 一 般 无 反  0 mg

应 ,长 期 大 量 时 应 缓 慢 减 量 至 停 药 ,

用药指导・ 】

根据疼痛及 戒断 症状 调整剂量 。开始每N ̄ mg 时可停药 。

2 O -5 %,以后 2 %,至 3 ~6  5, 0 , o 5 0 0

【 示 】 阿 片过 量 和 中毒 可 表  提

现 :针 尖 样 瞳 孔 ,呼 吸 抑 制 ( 呼吸

次 数 减 少 、 <8 r i 、潮 式 呼 吸 、 次/ n a

辅助药物

辅助药物可应用于癌痛任何阶段 ,尤其对特殊性癌痛 ,NC N 南在癌痛 综  C 指

合 征 的 治 疗里 有详 细 说 明 。

紫 绀 ) ,嗜 睡 至 昏迷 、 皮 肤 湿 冷 、

1 神 经病理性 疼痛

吗啡类药物疗效有时 欠佳 ,视 情况可加用抗癫痫

抗抑郁

心 动过 缓 、 低 血 压 , 严重 时呼 吸 、   循 环 衰 竭 直 至 死 亡 。 呼 吸 抑 制 解

救 ,应 用纳 洛 酮04mg A.0ml 。   ̄ 1  生

焦虑药物 ,同时局部 治疗 ,如扶 他林乳膏 、利 多卡 因贴 剂等 ,必要时 请外科

介入科 、放疗 科会诊 。神 经压迫性 水肿时加糖 皮质激素治疗 ,短期首 选地塞米

松 1 ~2  / ,7 0 0 0mgd ~1天后减量维持 ,尽量不超过3   周。

理 盐 水 缓 慢 静 注 ,必 要 时 每 分 钟 增

加0 1 . mg   ,严 重 时2 分 钟 重 复给  ~3

2 骨转移疼痛

吗啡类 药物 治疗有时并不理想 ,常 常加 用非 甾体 抗炎药 ,首选

阿司匹林 、布洛 芬 、消炎痛 ,而扑 热息痛对骨转移 痛疗效较 差 ;双磷酸盐 类药  物 ,如帕米膦 酸二钠6  / ,1 半 月,或9   / ,1 月 ,注意血钙 0mg次 次/ 0mg次 次/ 等 ,少数患者 发热 可对症治

疗 。必要时请放疗或骨外科会诊 。

药 ,或 2mg0A5 0ml 理 盐 水静     ; ,0  生 t r

脉 滴 注 (.0 4mgm1 ,据 病 情  O0 0  / )

调 整速 度 。 注 意 控 释 片体 内延 迟 释

3 抗惊 厥 、抗抑郁焦虑类药物

严重疼痛加抗癫痫药物 ,小剂量起始 ,若 耐受

放 ,若 口服 药 中毒 ,必 要 时洗 胃。

好或 服 药达 1 天 ,可 每 3 天 增 加 剂 量 。卡 马 西 平 , 10 0  ,2 ̄ d 4 ~5 0 ~4 0mg 7/ ;加 巴  :

总 之 ,癌痛现状 严峻 ,癌痛治疗

喷丁 ,1 0   0   ,3 d 0 ~12 0mg 次/。有抗抑郁焦虑时可用西酞普兰 1 ~2   ,1 d 0 0mg 次/

开始 ,也可试用阿米替林 、安定等药物治疗。   4 糖皮质激素 可增加 食欲 、改善心情 ,地塞米松剂量2   /。 ~4mgd  恶心 、呕 吐给 予胃复安或多潘立 酮1  ,3 d  0mg 次/。

重要 ,癌 痛是可以控 制的,正确使用

癌痛药物可 以减轻患者痛苦 ,提高患

者 生存质量 。

( 于 版 面 限 制 , 参 考 文 献 已  由

5 止痛药物g l 的治疗 l i 2应

便秘给 予通便 药物 ,胃肠 动力药物 等。镇静 、嗜 睡时控制止 痛药物剂 量 ,必要  时咖啡因 10mg 7 /。 0   ,4 :    ̄d

略 ,若 有 需 求请 与 本刊 编 辑 部联 系)

( 辑 :张 元 浩 ) 编

在 国 内 ,靶 向抗 癌 药 几 乎 等 同于 “ 昂贵 的 国 外 专 利 药 ” 。 然 而 中 国 工程 院 院 士 、 中 国 医 学科 学 院 肿 瘤 医 院孙 燕 教 授  公 布 的 消 息 有 望 改 变这一 现 实 :我 国具 有 完 全 自主知 识 产权 的 小 分 子 靶 向 抗 癌 创 新 药盐 酸埃 克替 尼 完成 三 期 临床 试 验 ,

疗 效得 到 证 实 。

盐酸埃 克替尼是以 表皮生长因子受体激酶 为靶标 的新一 代靶 向抗癌 药 完全 由我 国科 学工作者和肿 瘤临床专 家 自主

原 创 ,经 历 8 时 问研 制 而 成 ,其 第一 个 适应 症 是 晚期 非 小细 胞 肺 癌 。 作 为盐 酸埃 克 替 尼 三期 , 试 验 研 究 的主 持 者 , 年 瞄床   孙 燕 院 士 在 第十 三 届 全 国 临床 肿 瘤 学 大会 暨2 1qCS O学 术年 会 上 公布 了 究结 果 并 介 绍 了研 究过 程 。 0o - C 研   他 说 ,这 次三 期 临 床 试 验 全 国 有2 家知 名 肿 瘤 医 院 参 与研 究 , 采 用 随机 、双 盲 双 模 拟 、 阳性 药 物平 行 对 照 的 研 究设  7 计 ,直 接 以 进 口药 吉 非 替尼 作 为对 照 药 , “   头对 头” 地研 究观 察 经过 化 疗 失 败 晚期 肺 癌 病人 的 疗 效 和 安

全 性 。

研 究表明 ,盐酸埃克替尼在疗效 方面 丝毫不逊 于对照 药,埃克替尼组的无疾 病进展期 中位数为】7   3 &,较吉非替尼

组 的 12 0 天延 长 3 - :疾 病 进 展 时 间 中位 数 比较 ,埃 屯替 尼 组 的 14 显著 长 于 吉非 替 尼 组的 19 。 43 % 5天 0天   在 安 全性 方 面 ,埃 克 替 尼 的 不 良反 应 发 生 率 为6  %, 明 显低 于 吉非 替 尼 的 7 .% , 两组 皮疹 发 生率 分 别 为4 .%和  05 04 0O

4 ,%、腹 泻发生率 分别是 1. 92 85 %和2 .%,可 见埃 克替尼 的安 全性优 于吉非替尼。 7 6

“ 以进 口品 牌 药 为对 照进 行 头对 头 的双 盲 临床 试 验  一 方 面是 满足 国 家新 药 审 批 的要 求 ,另 一 方 面也 表 明我 们对 埃  克 替 尼 的 信 心 。 ” 浙 江 贝达 药 业 负责 这 项 研 究 的谭 芬 来博 士 说 , “ 司 为购 买 吉 非 替 尼 已花 费 了两千 多万 元。 ”   公   靶 向抗 癌 药 因 为 克服 了传 统 化 疗 药特 异 性 差 、毒 副 作 用 大 的 f题 . 深 受 医患 推 崇 。 目前 , 国 e肿 瘤 病 人 治疗 , 的靶   = q " l t q r 向抗 癌 药主 要 依 赖进 口 ,价 格 昂 贵 ,一 般 病人 都 难 以承 受 。

t燕 院 士 表 示 ,如 栗 盐 酸 埃 克 替 尼 顺利 上 市 , 其价 格 将 有 可 能比 进 口 同类 产 品 下 降 5% 以上 。 据 介 绍 ,盐 酸 埃 克 替尼  , l 、 O

项 目先后 获得 科 技 部 的 创 新 基 金 、 “ 6 计 划 ” 、 重 大新 药创 制 专 项 、浙 江省 “ 一 五 ” 重 大专 项 等的 支持 。   83 十

( 自健 康报 网 ) 摘

阅读详情:http://www.wenku1.com/news/761AA21924AA7ECF.html

范文五:癌痛治疗三阶梯原则

癌痛治疗三阶梯原则

疼痛是癌症患者的最常见的症状,癌症初诊时,约25%患者伴有疼痛症状,抗癌治疗期约35%患者伴有疼痛,晚期癌症疼痛发生率上升至75%。疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一,疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力、与家人及朋友的关系,严重干扰患者的生活质量。癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在,为合理的止痛治疗,WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是:用药方法的“阶梯”概念,并同时遵循5项基本原则:

一、口服用药

首选口服及无创途径给药。口服用药,无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展,及患者不同病情对给药途径的不同需求,除口服途径给药外,选择其它无创性给药途径日趋广泛应用,如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难,严重呕吐或胃肠梗阻时,可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

二、按阶梯用药

是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重,按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯:非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表);如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛,则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物(以可待因为代表);若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛,则选用强阿片类药(以吗

啡为代表),并可同时加用非阿片类药物,后者既能增加阿片类药物的止痛效果,又可减少阿片类药物用量,降低药物成瘾性。

三、按时用药

是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下次剂量应在前一次药效消失之前给予,这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛,可按需给药。

四、个体化给药

由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,医学教育网|收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,故选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。

五、注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护,密切观察其疼痛缓解程度,并及时采取必要措施,尽可能减少药物的不良扫应,提高止痛治疗效果。

阅读详情:http://www.wenku1.com/news/5715147CDC42F2A9.html

范文六:抗菌药物治疗性应用的基本原则

抗菌药物临床应用指导原则(卫医发

[2004]285号)

抗菌药物治疗性应用的基本原则

第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物的应用涉及临床各科,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下两方面:(1)有无指征应用抗菌药物;(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包

括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

(一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

(二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

(三)给药途径:

1.轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

(四)给药次数:为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

(五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时,特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。

(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。

1. 原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。

2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。

3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4. 需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。

5. 由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

抗菌药物预防性应用的基本原则

一、内科及儿科预防用药

1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效。

2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药,常不能达到目的。

3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者),预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养同时,首先给予经验治疗。

4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

二、外科手术预防用药

(一)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

(二)外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。

1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2. 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。

3. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。

4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法:接受清洁手术者,在术前0.5~2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500 ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(

抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

一、肾功能减退患者抗菌药物的应用(参见表1.1)

(一)基本原则:许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,而某些抗菌药物具有肾毒性,肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。

1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。

2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

(二)抗菌药物的选用及给药方案调整:根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减。

2. 主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,但剂量需适当调整。

3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药,疗程中需严密监测患者肾功能。

二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用(参见表1.2)

肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂,不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明,根据现有资料,肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

1. 主要由肝脏清除的药物,肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。

2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退患者应避免使用此类药物,氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

3. 药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

4. 药物主要由肾排泄,肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。

三、老年患者抗菌药物的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能也见减退,一旦罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项。

1. 老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高,容易有药物不良反应的发生。因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3~1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的。

四、 新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟,在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化,因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。

1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,肾清除功能较差,因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时,必须进行血药浓度监测,

据此调整给药方案,个体化给药,以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者,不可选用上述药物。

2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(参见表1.3)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用,可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。

3. 新生儿期由于肾功能尚不完善,主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟,抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化,因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

五、小儿患者抗菌药物的应用

小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点:

1. 氨基糖苷类抗生素:该类药物有明显耳、肾毒性,小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测,根据其结果个体化给药。

2. 万古霉素和去甲万古霉素:该类药也有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应,并应进行血药浓度监测,个体化给药。

3. 四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。

4. 喹诺酮类抗菌药:由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

(一)妊娠期患者抗菌药物的应用(参见表1.4):妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等,妊娠期避免应用。

2. 对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,妊娠期避免应用;确有应用指征时,须在血药浓度监测下使用,以保证用药安全有效。

3. 药毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。

美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类,可供药物选用时参考(参见表1.4)。

(二)哺乳期患者抗菌药物的应用:哺乳期患者接受抗菌药物后,药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日用药量的1%;少数药物乳汁中分泌量较高,如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应,如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染,青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。

表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗 菌 药 物

红霉素、阿奇 氨苄西林 头孢哌酮 氨苄西林/舒巴坦 氯霉素 霉素等大环内酯类

阿莫西林 头孢曲松 阿莫西林/克拉维 两性霉素B

利福平 酸

哌拉西林 头孢噻肟 异烟肼

克林霉素 替卡西林/克拉维

美洛西林 头孢哌酮/舒巴坦 酸 甲硝唑

多西环素

苯唑西林 哌拉西林/三唑巴 伊曲康唑口

服液

青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 肾功能减退时可应用,按原可应用,治疗

羧苄西林 头孢拉定 头孢吡肟 左氧氟沙星 甲氧苄啶 阿洛西林 头孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑 头孢唑啉 头孢西丁 亚胺培南/西司他丁 环丙沙星 吡嗪酰胺 头孢噻吩

庆大霉素 头孢他啶 万古霉素 美罗培南 避免使用,确 妥布霉素 去甲万古霉素

奈替米星 替考拉宁

阿米卡星 氟胞嘧啶

卡那霉素 伊曲康唑静脉注

射剂

链霉素

四环素 呋喃妥因 特比萘芬 土霉素 萘啶酸

注:* 需进行血药浓度监测,或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。

表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗 菌 药 物

青霉素 庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 头孢唑啉 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星 头孢他啶 阿米卡星等氨基糖苷类 多粘菌素 环丙沙星

诺氟沙星

哌拉西林 头孢噻吩 红霉素 甲硝唑 阿洛西林 头孢噻肟 克林霉素 氟罗沙星 美洛西林 头孢曲松 氟胞嘧啶 给药方案* 不宜选用 肝功能减退时按原治疗量应严重肝病时减

羧苄西林 头孢哌酮 伊曲康唑 林可霉素 培氟沙星 异烟肼*

红霉素酯化物 两性霉素B 磺胺药 肝病时减量慎 肝病时避免应 四环素类 酮康唑

氯霉素 咪康唑

利福平 特比萘芬

注: * 活动性肝病时避免应用。

表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应

抗菌药物

氯霉素 不良反应 灰婴综合征 发生机制 肝酶不足,氯霉素与其结合减少,肾排泄功能差,使

血游离氯霉素浓度升高

磺胺药

喹诺酮类

四环素类 脑性核黄疸 软骨损害(动物) 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 不明 齿及骨骼发育不良, 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

牙齿黄染

氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差,药物浓度个体差异大,致血药浓度升

万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 磺胺药及呋喃类 溶血性贫血

表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类

A. 在孕妇中研究证实

无危险性

B. 动物中研究无危险 青霉素类

性,但人类研究资料不充

分,或对动物有毒性,但人 头孢菌素类

类研究无危险性

利福布丁 青霉素类+β内酰 克林霉素

胺酶抑制剂

磷霉素 乙胺丁醇 阿奇霉素 特比萘芬 呋喃妥因 红霉素 两性霉素B 甲硝唑 抗 微 生 物 药

氨曲南

美罗培南

厄他培南

C. 动物研究显示毒 亚胺培南/西司他丁 氟康唑 磺胺药/甲氧苄啶 乙胺嘧啶 性,人体研究资料不充分,

但用药时可能患者的受益 氯霉素

大于危险性

克拉霉素 酮康唑 利奈唑胺 异烟肼 伊曲康唑 氟喹诺酮类 利福平

万古霉素

D. 已证实对人类有危

险性,但仍可能受益多 氟胞嘧啶 吡嗪酰胺 氨基糖苷类 四环素类

X. 对人类致畸,危险 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林

性大于受益

注:(1)妊娠期感染时用药可参考表中分类,以及用药后患者的受益程度及可能的风险,充分权衡后决定。

A类:妊娠期患者可安全使用;B类:有明确指征时慎用;C类:在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否选用;D类:避免应用,但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用;X类:禁用。

(2) 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测,据以调整给药方案。

第二部分 抗菌药物临床应用的管理

一、抗菌药物实行分级管理

各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

(一)分级原则

1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。

3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。

(二)分级管理办法

1.临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量。

二、病原微生物检测

各级医院应重视病原微生物检测工作,切实提高病原学诊断水平,逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法,并及时报告细菌药敏试验结果,作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室,配备相应设备及专业技术人员,开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作;并建立室内质量控制标准,接受室间质量评价检查。

二级医院应创造和逐步完善条件,在具备相应的专业技术人员及设备后,也应建立临床微生物实验室,正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的,可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。

三、管理与督查

1.各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理,根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”(简称“实施细则”)。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度,并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

2.各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》、军队医疗机构应按照《军队医疗机构药事管理规定》的规定,建立和完善药事管理专业委员会,并履行其职责,开展合理用药培训与教育,督导本机构临床合理用药工作;依据《指导原则》和“实施细则”,定期与不定期进行监督检查,内容包括:抗菌药物使用情况调查分析,医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等;对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

3.加强合理用药管理,杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

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范文七:抗菌药物治疗性应用的基本原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则

依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》制定治疗用抗菌药物原则。

一、 诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

抗菌药物品种的选用,应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感试验的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用的特点及其体内过程特点选择用药。临床医师应根据各种抗菌药物的药效学、药代动力学特点,按临床适应症正确选用抗菌药物。

四、根据病原菌、感染部位感染严重程度和患者的生理、病

理情况制定抗菌药物的给药方案。

(一)、给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染,抗菌药物剂量应较大;而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量。

(二)、给药途径:

1、清度感染可接受口服给药。重度感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保疗效,病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免,某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖甙类等耳毒性药不可局部滴耳。

(三)、给药次数:应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等消除半衰期短者,应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖甙类等可一日给药一次(重症感染除外)。

(四)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消失后72—96小时。但是,败血症、感染性心肌内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核病等需较长的疗程方

能彻底治愈,并防止复发。

(五)抗菌药物联合应用要有明确指征:

1、病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。

2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。

3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或白血症等重症感染。

4、需长期治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。如结核病、深度真菌病。

(六)联合用抗菌药物应注意:单一药物可以有效治疗的感染,不需联合用药;联合用药时,应将毒性大的抗菌药物剂量减少;宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合;通常采用2种药物联合,3种或3种以上药物联合仅适用于个别情况。

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范文八:抗菌药物治疗性应用的基本原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果,诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上病原微生物感染的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物征。

二、尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏试验)的结果而定。因此有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测,以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌药物治疗方案。

三、抗菌药物的经验治疗

对于临床诊断为细菌性感染的患者,在未获知细菌培养及药敏结果前,或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后,结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者,应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点,按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”) 正确选用抗菌药物。

五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数 、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

(一)品种选择

根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。2

(二)给药剂量

一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如血流感染、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

(三)给药途径

对于轻、中度感染的大多数患者,应予口服治疗,选取口服吸收良好的抗菌药物品种,不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药:

①不能口服或不能耐受口服给药的患者(如吞咽困难者);

②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等);

③所选药物有合适抗菌谱,但无口服剂型;

④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者(如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等);

⑤感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的情况(如血流感染、重症肺炎患者等);

⑥患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量,其吸收也受药动学等众多因素影响,因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者,不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时,应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反而易导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌 药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况:

①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗(如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药,包裹性厚壁脓肿 脓腔内注入抗菌药物等);

②眼部及耳部感染的局部用药等;

③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表

面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过

敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

(四)给药次数

为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、 克林霉素等时间依赖性抗菌药,应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。

(五)疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减少或防止复发。

(六)抗菌药物的联合应用

单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。

1.病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2种及2 种以上复数菌感染,

3以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。

3.需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,

需要应用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌。

4.毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。 抗菌药物预防性应用的基本原则

一、非手术患者抗菌药物的预防性应用

(一)预防用药目的

预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。

(二)预防用药

基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。

2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。

3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药,不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。

4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间可能发生的感染。

5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者,预防用药价值较大;原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防效果有限,应权衡利弊决定是否预防用药。

6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹

、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)患者。

(三)对某些细菌性感染的预防用药指征与方案

在某些细菌性感染的高危人群中,有指征的预防性使用抗菌药物,预防对象和推荐预防方案,

见附录

1:抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外,严重中性粒细胞缺乏(ANC≤0.1×109/L)持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者,在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征,但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素,其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。

二、围手术期抗菌药物的预防性应用

(一)预防用药目的

主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

(二)预防用药原则

4围手术期抗菌药物预防用药,应根据手术切口类别(表1-1)、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素,综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代

替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作,也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1.清洁手术(I类切口):手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染,通常不预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、手术时间长、污染机会增加;

②手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;③异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;

④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。2.清洁-污染手术(II类切口):手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引致感染,故此类手术通常需预防用抗菌药物。

3.污染手术(III类切口):已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术(IV类切口):在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物,术中、术后继续,此不属预防应用范畴。

表1-1手术切口类别切口类别定义

I类切口(清洁手术)手术不涉及炎症区,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官II类切口(清洁-污染手术)上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术等

III类切口(污染手术)造成手术部位严重污染的手术,包括:手术涉及急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容物有明显溢出污染;新鲜开放性创伤但未经及时扩创;无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者

IV类切口(污秽-感染手术)有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术

注:1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为I、II、III类,其I类与本指导原则中

I类同,II类相当于本指导原则中II、III类,III类相当于本指导原则中IV类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。

2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作,其预防用药参考附录3。

(三)抗菌药物品种选择

1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。5

3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术,通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术,应选用针对道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

4.头孢菌素过敏者,针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

5.对某些手术部位感染会引起严重后果者,如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等,若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA发生率高,可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染,但应严格控制用药持续时间。

6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,见附录

2:抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。

(四)给药方案

1.给药方法:给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间,应在手术前1~2小时开始给药。

2.预防用药维持时间:抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术间较短(<2小时)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时,心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时,污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过48小时,耐药菌感染机会增加。

三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用

随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及,我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见,对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议,见附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。

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范文九:抗菌药物治疗性应用的基本原则(四)

临床应用新方法

序贯疗法 抗菌药物的序贯疗法是用抗菌药治疗感染性疾病的一种新疗法,指对急性或中、重度感染而住院的病人,先胃肠外给予(一般为静脉给药)抗菌药,待到临床症状或体征有明显改善后(一般为3~5天),及时改为口服抗菌药。一般是将同一种抗菌药由静脉给药转换为口服给药。也可以是高级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药不同药物间的转换,因此序贯疗法又称转换疗法、下行疗法、阶梯疗法、顺序疗法、层流疗法、后继治疗。

药物转换时机:临床上治疗感染性疾病通常分3个阶段。①第一阶段:在治疗最初2~3天,感染病原尚未明确,此时主要凭经验选择抗生素,并经静脉给药,以使药物迅速到达感染部位。②第二阶段:在初始治疗后4天左右,此时患者临床症状有改善,致病菌与药敏试验已明确,可选用针对性强的药物继续静脉给药:如已给的抗菌药物治疗使病情好转,在允许的情况下,若能口服即开始口服抗菌药物。③第三阶段:经治疗7天左右,病情已稳定,可继续口服抗菌药物,尤适用于老年患者。对于儿童病人,体温和白细胞计数是决定是否实施序贯治疗的非常有价值的指标。静脉抗菌药物治疗48~72小时,90%患儿体温下降,白细胞恢复正常,提示可实行序贯治疗。

国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准:①体温正常至少达24小时:②与感染相关症状和体征已得到改善或控制;③不存在感染的合并症或并发症;④无细菌耐药的高危因素:⑤外周血白细胞计类和分类已恢复正常,c反应蛋白正常;⑥无胃肠道吸收障碍,包括呕吐或腹泻等;⑦对换用的抗生素无过敏等禁忌证。

后序药物的选择:不是所有药物均可作为序贯疗法用药,只有时间依赖性抗菌药物才能用于序贯治疗。这些药物还必须具有良好的生物利用度(>50%),在感染部位能达到有效药物浓度,并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性,不良反应小,价格便宜,还要有很好的耐受性与依从性。常用的药物有氟喹诺酮类:如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星等;大环内酯类:如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素;青霉素类:如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸;头孢菌素类:如头孢噻肟、头孢他啶、头孢益松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲口恶唑、多西环素等,其中以喹诺酮类在临床应用最为广泛。上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂,因此分别转换为作用相近的抗菌药物,如头孢噻肟转换为头孢呋辛酯:头孢噻肟转换为头孢泊肟酯;头孢他啶转换为阿莫西林/克拉维酸;头孢曲松转换为头孢克肟:氨苄西林/舒巴坦转换为阿莫西林/克拉维酸。

抗原虫药物中的氯喹及甲硝唑(也可作为厌氧菌的治疗),生物利用度均>90%,也均可作为序贯疗法的选用药物。

序贯疗法的适应证:主要适用于治疗社区获得性肺炎、泌尿系统感染、骨髓炎、盆腔炎、腹部和皮肤软组织感染等病症。

注意事项:①序贯疗法不能用于所有的中、重度感染,要严格掌握序贯疗法的适应证;治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染等不适合采用序贯疗法;②患者有恶心、呕吐、上腹部不适或腹泻症状时,不宜采用,中性粒细胞减少的患者不宜采用;③正确选择后序药物,否则会导致序贯治疗失败:④所选药物价格适中并具有良好的药动学和药效学特性。

序贯疗法可缩短住院时间,降低治疗费用,方便患者用药,提高患者用药依从性,预防长期静脉输液引起的感染,减少静脉注射所致的疼痛及其他危险,是值得临床推广的一种治疗方法。

降阶梯疗法在感染性疾病的治疗过程中研究发现,如果起始治疗不当,再换用对致病菌敏感的抗生素,并不能提高生存率。这些研究证明,在经验性治疗的开始即选用覆盖面广的广谱抗生素,具有极重要的意义。一旦明确了致病菌且有了药敏结果,即可有针对性地换用窄谱抗生素,即降阶梯疗法。

降阶梯疗法主要用于以下几种情况:①ICU中疑是耐药菌感染者;②具有死亡危险者,如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭及有休克表现者。所用药物应具备:①对病原体有高度活性:②在感染部位可达有效治疗浓度;③对细胞微生物有作用。能够作为降阶梯治疗的代表药物为碳青霉烯类抗生素,如亚胺培南/西司他丁(泰能)。泰能具有抗菌作用很强和抗菌谱非常广的优势,而且对超广谱β-内酰胺酶有较好的稳定性,但很容易引起菌群失调,进而诱发二重感染和容易促使铜绿假单胞菌耐药。同类药物还有美洛培南(倍能、美平),帕尼培南与倍他米隆的复合制剂。

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范文十:抗菌药物治疗性应用的基本原则(三)

抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

・根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物选用的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

品种选择

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限):而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

此外,对于毒性较突出的品种更应重视掌握合适的治疗剂量。例如引起耳肾毒性,癫痫、脑病等中枢毒性,神经肌肉接头阻滞,骨髓功能抑制,凝血功能异常,或治疗休克等毒性反应的抗菌药,其剂量均不宜偏大。

给药途径

给药途径选择主要依据感染的严重程度轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全、生物利用度高的抗菌药物(头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素、克林霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、SMZ、SD、氟康唑、氟胞嘧啶、甲硝唑、异烟肼),不必采用静脉或肌内注射给药。口服吸收差的品种不适用于全身感染,但可用于肠道感染和肠道手术的预防用药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时,应及早转为口服给药。

静脉给药通常以静滴为主 根据抗菌药的种类、作用机理、稳定性、毒性及每次剂量选用适宜的溶剂和滴注时间。

例如,绝大多数青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类抗生素,每次剂量一般溶于100~200 ml溶液中在0.5~1.0小时内快速滴入。避免静脉推注,以免发生严重不良反应时难以终止给药;也不宜加入大量溶液在长时间内缓慢滴入,因室温下药物易降解,使过敏反应等发生率增高。

亚胺培南每次剂量需在1~2小时内缓缓滴入,若滴速太快易引起面肌抽动、癫痫等中枢毒性反应。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素类、多黏菌素等每次剂量静滴时间也不应短于1小时,而对静脉刺激性明显的品种如两性霉素B、红霉素乳糖酸盐每次剂量需稀释至规定浓度,静滴时间常需4~5小时。

尽量避免局部用药皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时,可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,宜选用刺激性小、不易发生过敏反应且主要供局部应用的外用制剂,如呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

给药次数

为保证药物在体内能最大程度地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学参数(如半衰期)及药效学特性(如抗生素后效应、浓度依赖性或时间依赖性)相结合的原则给药。

①青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应每日多次给药。β-内酰胺类抗生素属时间依赖性抗菌药,其杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌平均最低抑菌浓度的时间,一般至少应超过2次给药间隙的40%~50%才能达到满意疗效。1日剂量分几次给药比1次给药的杀菌效果明显好,因此必须坚持分次给药。其中仅头孢曲松例外,因其消除半衰期长达6~8小时,故一般每日剂量分1~2次给药即可。②氟喹诺酮类、氨基糖苷类属浓度依赖性抗菌药,且具有确切的抗生素后效应(PAE),可每日1次给药(重症感染者例外)。因为氨基糖苷类与氟喹诺酮类的消除半衰期较长,其杀菌作用主要取决于峰浓度Cmax与最低抑菌浓度MIC之比,一般比值需达4~8,严重感染时宜>8。这种氨基糖苷类每日剂量1次给药的方法,其疗效不见下降,毒性反应也未见增高。⑨大环内酯类对某些致病菌具PAE,故每日给药次数可适当减少。④半衰期长的品种如洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、加替沙星、莫西沙星、罗红霉素、阿奇霉素等,可每日给药1次。

疗程

疗程的长短一般取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病及合并症。抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时,过早停药易导致治疗不彻底和耐药菌产生;疗程过长,不仅造成经济浪费,还会使不良反应加重,甚至引起二重感染。但对某些感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、结核病、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、伤寒、布鲁菌病、深部真菌病等,则需较长疗程方能彻底治愈,防止复发。

换药抗感染治疗过程中,换药与否,应根据患者对抗菌药物的治疗反应。由于抗感染的治疗反应有其自然过程,一般最初的72小时内不宜改换药物,除非病情明显恶化或根据病原诊断结果需要改换(对于临床效果不显著的急性感染,48~72小时内应考虑换药或调整药物剂量);如72小时后,疗效仍不明显,应及时更换药物,根据药敏试验结果调整用药。另外应料意,换药时不宜同一类药物之间替换,应尽可能选择不同种类的药物,以防交叉耐药延误治疗。

抗菌药物的联合应用要有明确指征联合应用抗菌药物必须有明确指征,无指征的联合应用,不但不能增加疗效,反而会增加不良反应,因此单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。

联合用药指征:①病因尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;病原最可能为细菌引起,且病情危重不宜等待,可先给予抗菌药物联合治疗。②单一抗菌药物不能有效控制的严重感染,如感染性心内膜炎或败血症等。③单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,≥2种病原菌感染,如肠穿孔所致的腹膜炎,常为需氧菌及厌氧茵的混合感染。④需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。⑤由于药物协同抗菌作用,联合用药可减少毒性大的抗菌药物的剂量,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合等。联合用药通常采用2种药物联合,≥3种药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。联合用药时,要注意给药顺序和间隔时间对抗菌作用的影响。

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