癌痛三阶梯治疗原则

癌痛三阶梯治疗原则

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【优秀范文】癌痛三阶梯治疗原则

范文一:癌痛三阶梯止痛治疗原则

癌痛三阶梯止痛治疗原则

疼痛是癌症患者的最常见的症状,也是癌症患者最恐惧的症状之一,疼痛会严重干扰患者的生活质量。为合理的止痛治疗,WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。

一、口服用药 首选口服及无创途径给药。口服用药,无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展,及患者不同病情对给药途径的不同需求,除口服途径给药外,选择其它无创性给药途径日趋广泛应用,如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难,严重呕吐或胃肠梗阻时,可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

二、按阶梯用药 是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重,按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯:非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表);如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛,则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物(以可待因为代表);若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛,则选用强阿片类药(以吗啡为代表),并可同时加用非阿片类药物,后者既能增加阿片类药物的止痛效果,又可减少阿片类药物用量,降低药物成瘾性。

三、按时用药 是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下次剂量应在前一次药效消失之前给予,这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛,可按需给药。

四、个体化给药 由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,故选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。

五、注意具体细节 对使用止痛药的患者要注意监护,密切观察其疼痛缓解程度,并及时采取必要措施,尽可能减少药物的不良扫应,提高止痛治疗效果。

范文二:癌痛三阶梯止痛治疗原则

癌痛三阶梯止痛治疗原则

疼痛是癌症患者的最常见的症状,癌症初诊时,约25%患者伴有疼痛症状,抗癌治疗期约35%,患者伴有疼痛,晚期癌症疼痛发生率上升至75%。疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一,疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力与家人及朋友关系;癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在,为合理的止痛治疗, WHO癌痛三阶梯止痛治疗原则,WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是:用药方法的“阶梯”概念,并同时遵循5项基本原则:

一、口服用药

首选口服及无创途径给药。口服用药,无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展,及患者不同病情对给药途径的不同需求,除口服途径给药外,选择其它无创性给药途径日趋广泛应用,如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难,严重呕吐或胃肠梗阻时,可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

二、按阶梯用药

是指止痛药物的选取应根据疼痛程度由轻到重,按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯:非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表);如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛,则选用非阿片类药物加

上弱阿片类药物(以可待因为代表);若仍不能控制疼痛或加剧为重度疼痛,则选用强阿片类药(以吗啡为代表),并可同时加用非阿片类药物,后者既能增加阿片类药物的止痛效果,又可减少阿片类药物用量,降低药物成瘾性。

三、按时用药

是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下次剂量应在前一次给药效消失之前给予,这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛,可按需给药。

四、个体化给药

由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,医学教育网收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,故选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。

五、注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护,密切观察其疼痛缓解程度,并及时采取必要措施,尽可能减少药物的不良反应,提高止痛治疗效果。

范文三:癌痛治疗三阶梯原则

癌痛治疗三阶梯原则

疼痛是癌症患者的最常见的症状,癌症初诊时,约25%患者伴有疼痛症状,抗癌治疗期约35%患者伴有疼痛,晚期癌症疼痛发生率上升至75%。疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一,疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力、与家人及朋友的关系,严重干扰患者的生活质量。癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在,为合理的止痛治疗,WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是:用药方法的“阶梯”概念,并同时遵循5项基本原则:

一、口服用药

首选口服及无创途径给药。口服用药,无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展,及患者不同病情对给药途径的不同需求,除口服途径给药外,选择其它无创性给药途径日趋广泛应用,如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难,严重呕吐或胃肠梗阻时,可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

二、按阶梯用药

是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重,按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯:非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表);如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛,则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物(以可待因为代表);若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛,则选用强阿片类药(以吗

啡为代表),并可同时加用非阿片类药物,后者既能增加阿片类药物的止痛效果,又可减少阿片类药物用量,降低药物成瘾性。

三、按时用药

是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下次剂量应在前一次药效消失之前给予,这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛,可按需给药。

四、个体化给药

由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,医学教育网|收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,故选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。

五、注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护,密切观察其疼痛缓解程度,并及时采取必要措施,尽可能减少药物的不良扫应,提高止痛治疗效果。

范文四:癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则

2003年4月第卷第期

都医药

Apr.2003多数对青霉素产生变态反应,需要警惕。应用头孢菌素时应注意:d对青霉素变态反应及过敏体质者应慎用,也曾有个别患者用青霉素变态反应而换用头孢菌素不发生变态反应。i有的产品在说明书中规定用前皮试,应参照执行。皮试液参考浓度为300@gmL-1。皮试结果判断按青霉素皮试的规定。@发生变态反应性休克参照青霉素休克同样处理。

3.2胃肠道反应和菌群失调:多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。本类药物强力地抑制肠道菌群,可致菌群失调,引起维生素B族和维生素K缺乏。也可引起二重感染,如伪膜性肠炎、真菌感染等,尤其以第二、三代头孢菌素为甚。

3.3肝毒性:多数头孢菌素大剂量应用可导致转氨酶、碱性磷酸酶、血胆红素等值升高。

3.4造血系统毒性:偶致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等。

3.5肾损害:绝大多数头孢菌素由肾排泄,偶可致血液尿素氮、血肌酐值升高、少尿、无尿等。头孢噻啶的肾损害作用最为显著。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖甙类抗生素合用,肾损害显著增强。

3.6凝血功能障碍:所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素K,因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干扰维生素[文章编号]1671-6051(2003)02-0117-03

K循环,阻碍凝血酶原合成,扰乱凝血机制而导致较

明显的出血倾向。在7位碳原子的取代基中有-COOH基因的头孢菌素有阻抑血小板聚集的作用,而使出血倾向更加严重。凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短直接有关。

3.7与乙醇联合应用产生“双硫醒”反应:双硫醒能抑制乙醛脱氢酶,使饮酒者体内蓄积产生难受反应而用于戒酒,含硫甲基四氮唑基因的头孢菌素有类双硫醒作用,当乙醇(即使很少量)联合应用时,也可引起体内乙醛蓄积而呈醉酒状。4

头孢菌素与其他药物的相互作用

4.1头孢菌素与)-内酰氨酶抑制剂合用可以有效地治疗由产生)-内酰氨酶的致病菌引起的感染,常用的)-内酰氨酶抑制剂有:舒巴坦、舒它西林、克拉维酸等,但价格也昂贵。

4.2头孢菌素与氨基甙类抗生素联合应用有协同作用,但必须注意和监护肾功能情况,以免对肾功能损害。此外,与氨基甙类抗生素不能在同一注射器或输液瓶内配伍。

以本尼迪特溶液4.3头孢菌素可干扰某些检查结果:

(或费林(溶液及clinitest试纸检查尿benidict)fehling)糖时,可出现阳性反应,但不干扰酶法测定的结果。

(2002-11-21收稿;2003-01-03修回)

[中图分类号]R730.5[文献标志码]A

癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则

董碧蓉

(四川大学华西医院,四川成都610041)

世界卫生组织(WHO)在肿瘤工作的综合规划中,确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗的四项重点。由于在很多国家中癌症在诊断时大部分已经超越了根治范围,因此,一般认为姑息治疗在多数常见肿瘤中都占有相当重要的地位。而在姑息治疗中,WHO

又首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。据WHO统计,1997年全世界有新发癌症患者1000多万,每年620万人死于癌症。而引起病人中最痛苦的经历之一就是疼痛。现有资料表明,60%~90%的癌症患者经历过疼痛,中、重度疼痛占50%,30%伴有重度至非常严重的疼痛。在非转移性癌症患者,疼痛占15%,而其中50%~80%未得到适当的镇痛治疗,世界范围内每天至少有500万癌症病人蒙

受疼痛之苦。在中国,癌性疼痛发生率为51%~61.6%,中国现有260多万癌症患者,每年新发180万,死亡140万,每天忍受疼痛者在100万以上。

癌性疾病的早、晚各期都可能发生疼痛,剧烈疼痛有时是患者及家属决定停止治疗甚至自杀的重要原因。1986年WHO提出“癌症能控制,而且必须得到控制”,要达到“2000年时,使癌症病人不痛”的目标。1991年卫生部发出关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗的通知”。近年来随着三阶梯治疗方法的推广,已有不少患者提高了生活质量,但仍未让癌痛普遍获得理想的缓解,如在发达国家,50%~80%的癌性疼痛没有得到完全控制,而中国还面临着更加严峻的任务。

117

Apr.2003成

都医药

2003年4月第卷第期

1

癌痛治疗的障碍

原因来自多方面。其一,医务人员缺乏癌痛教

//4)10,中度疼痛为(5~6)10,重度疼痛为(7~/10)10(BPI已在世界范围内广泛用于测定疼痛的严重程度及对疼痛的评估)。4

WHO三阶梯癌痛治疗方案

癌性疼痛的处理方法包括药物治疗(镇痛药物和

育,对癌痛评估不足,有“吗啡恐惧症”,怕病人成瘾;其二,患者不愿报告疼痛症状,认为疼痛不可避免,也无法治疗,担心药物成瘾;其三,医药管理部门对癌痛治疗重视不够,对医生控制药品管理过严,不能保证临床需要,尽管目前已有政策保证,但每次开药量仍受到限制。2

疼痛的定义和分类

疼痛是一种感受伤害的意识。国际疼痛研究协会辅助药物治疗、化疗等)与非药物治疗(放疗、神经阻滞、心理治疗等)。其中,以药物治疗最常用。药物治疗具有疗效确切、作用迅速、风险小、费用合理等优点,因此,WHO于1982年提出三阶梯止痛方

法,经不断讨论完善于1986年正式推出。这个简单、IASP)定义为:一种不愉快的感觉及情绪的体验,伴随潜在或实际存在的组织损伤,疼痛永远是主观的感受。疼痛不仅是一种简单的生理应答,同时还是一种主观的心理体验。随着个人过去经验的不同,疼痛对其意义亦不一样。也就是说,疼痛应该是患者所说的那样,而不是医生所认为的那样。

WHO将癌性疼痛分为:①直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛:占78.2%,如肿瘤压迫骨、神经、内脏、皮肤,软组织浸润和转移,颅内压升高等;②与肿瘤相关但不是直接引起的疼痛:如长期衰弱不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,占6%;③由肿瘤治疗引起的疼痛:如化疗引起栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎等,放疗引起的局部损害、周围神经损害、纤维化、放射性脊髓病等,占8.2%;④与肿瘤无关的合并症疼痛:如合并骨关节炎、动脉瘤、糖尿病末梢神经痛等,占2%。不能忽略心理、社会因素,例如患者敏感、焦虑、抑郁、孤独、愤怒及临终前的失望、恐惧等,亦可因为疼痛阈值降低导致或加重疼痛。

上述几种疼痛原因,同一患者往往不仅具备一种,约1/3的患者仅有1种疼痛原因;1/3有2种疼痛原因;1/3具有3种或更多种。此外,1/3的癌痛者同时存在4个以上的不同疼痛部位。癌症疼痛评估原则和步骤

首先,医生应相信患者的主述,即疼痛应该象患者所说的那样,而不是医生认为应该是怎样。询问、收集全面的病史。其次,病人陈述、医生引导、家属帮助三者缺一不可,包括药物史、促发因素、高敏状态、疼痛强度、持续时间、部位、缓解因素、加重因素等。注意患者精神状态,分析有关心理、社会因素;仔细查体、注意神经、肌肉体征。

评估疼痛程度可以采用2种评估量表。数字评分量表(NRS):0~10,0=无疼痛,10=能想像描绘的顶级疼痛。视觉模拟量表(VAS):0~10cm线段。线的起端0=无痛,线的另一端10cm=最严重的疼痛。疼痛简明纪录(BPI):轻度疼痛为(1~118

有效、公认合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效缓解,75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。

三阶梯癌痛治疗方法应遵守五项基本原则:按阶梯,按时,尽可能口服,个体化用药,注意具体细节。癌痛治疗有三大类药物:非甾体炎抗炎药物(NSAIDs)

,阿片类镇痛药(弱阿片类与强阿片类),辅助药物。下面具体陈述这些原则。

4.1按阶梯:指在止痛药物选用过程中,应由弱到强,逐级增加。

4.1.1轻度疼痛:一般可以忍受,能正常生活,睡眠基本不受干扰,应按照第一阶梯治疗或同时加减辅助药。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)

,该类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减少前列腺素E的合成与释放,对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药为阿斯匹林,主药有扑热息痛、扶他林、布洛芬、芬必得、优布芬、消炎痛、止痛片。WHO推荐剂量为阿司匹林初始每次250~500mg,最大剂量每次1000mg,每4~61重服用药一次;扑热息痛每4~61500~1000mg;布洛芬每4~61200~400mg;消炎痛每4~6125~50mg;奈普生每4~61250~500mg;扶他林每6~8125mg或栓剂每12150mg。需注意的是,所有NSAIDs都有封顶效应,不能无限增加剂量。当某种NSAIDs用到最大剂量仍不能缓解疼痛时,应该试用其他NSAIDs,而不是马上放弃这一大类药,经常更换药物种类,如优散痛、布洛芬、优布芬等,可减少胃肠道并发症及不良反应。

4.1.2中度疼痛:常为持续性疼痛,睡眠已受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物,用药原则应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予非甾体类抗炎药的同时,辅助以弱效阿片类镇痛药。代表药为可待因180~200 g,c3~41。主药有二氢可待因、右丙氧芬、安芬待因、安度芬、泰诺

(7.3

2003年4月第卷第期

都医药

Apr.2003因、达宁、曲马多普通片(、曲马多50mg,C12h)缓释片(奇曼丁)、痛力克(酮酪酸)、强痛定、氧可

盖克、泰诺因、泰勒宁胶囊、氨酚待因、奈普待因、镇痛灵、双可因等。

4.1.3重度疼痛:睡眠和饮食受到严重干扰,晚间入睡困难、疼痛加剧,此时用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。治疗应由二阶梯向三阶梯过渡,正规使用强效阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助制;其二,长期用阿片类药物,形成耐受速度不一样,剂量调整以有效镇痛为标准,不受药典“极量”的限制。5

辅助药物的应用原则

使用阿片类药物期间,常需要辅助使用缓泻剂,约一半的病人需要使用1!2周的止吐药。如果镇痛

药物用量已足够,仍不能控制疼痛,应对病人进行评价,分析疼痛的性质、药物剂量、给药方法,尤其是存在的情绪障碍等。恶性肿瘤患者最常见的情绪障碍是抑郁症或抑郁-焦虑症,与疼痛有彼此增强作用。患者的精神、心理状态和社会、经济因素可加重疼痛药。其代表药为吗啡。主药有吗啡缓释(盐酸吗啡、硫酸吗啡)与短效两种口服剂型(常用美菲康口服或塞肛);杜冷丁仅适用于急性疼痛;氧可酮效力强,口服吸收好,30mg,C3!4h;美散痛效力强,半衰期长,易于蓄积,20mg,C6!8h;芬太尼贴剂起效缓,持续时间长达72h,用于癌性及非癌性慢性疼痛,针剂用于疼痛泵;盐酸丁丙诺非为舌下与注射剂,不易造成依赖,用于中度至重度的急、慢性疼痛;盐酸二氢埃托啡高效,作用时间短,依赖性强,用于重度急性疼痛,不适合治疗慢性疼痛。

吗啡给药方法须按照TME原则,即滴定幅度要小(Titrate,T),处理突破性疼痛(Manage,M)

,逐渐增加剂量(Elevate,E)。从小剂量开始,目前临床对成人起始剂量一般为10mg(C4h,短效)或缓释片30mg(C12h),每24h调整一次剂量,每次按30%!50%的短效剂量递增,而美施康定则按mg递增。如果患者在使用第一剂量后出现嗜睡而不觉疼痛,第二次给药量应该减少50%,对肝、肾功能不全或营养不良者,起始剂量要减少,对衰弱病人或老年人,为避免引起定向力障碍,最好只将睡前剂量增加一半。一般情况下应增加每次给药剂量,而不增加给药频率,直至达到理想止痛为止。当剂量调整期间发生突破性疼痛时,应用速释吗啡处理,其剂量是所用吗啡剂量的1/4!1/3。

2按时给药:按药物有效作用时间不间断地定时给药,在此基础上,如有疼痛出现再临时追加剂量,以维持体内恒定有效的血药浓度,不是按需给药或临时给药,按时给药可减少耐药性发生。

3口服给药:吗啡制剂尽量采用口服,口服经济简便,病人或家属可自理自控,较注射制剂更不容易产生依赖性,对确实不能口服者,才考虑其他途径,如经直肠、透皮、鼻饲给药。若再无效时,才皮下、静脉、肌肉、硬膜外、脑室等途径给药。

4个体化用药:

药物剂量应以患者达到有效镇痛为准。其一,由于个体差异大,剂量不应受推荐标准限

的程度。对三阶梯治疗难以控制的疼痛,经评估后,可以考虑加用抗抑郁剂,这样既可提高病人情绪,又增强阿片类药物疗效。抗抑郁剂共分为3类:

:氟西汀(百忧解)、舍曲林(郁乐复)、帕罗西汀(赛乐特),价昂但耐受性好,老年人易于接受。如果病人存在焦虑情绪,也应适当进行抗焦虑治疗,常用苯二氮类药物,如罗拉、安定等。

6

关于杜冷丁

杜冷丁又称哌替啶,属强效阿片类镇痛剂,但是不能替代吗啡用于治疗癌性疼痛。哌替啶的止痛强度仅为吗啡的1/8,对剧烈疼痛效果不及吗啡,止痛时间维持2.5!3.5h,吗啡为4!6h。而其代谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒性作用,止痛效能为哌替啶的一半,神经毒作用却是哌替啶的2倍,T1/2是哌替啶的10倍,容易蓄积而产生神经中毒症状,如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等,故只可用于短时急性疼痛,对慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌,常用于临时镇痛尤其是术后镇痛。对老年病人和肾功不全者,有时小剂量也容易发生中毒现象。

[参考文献]

[1]PortenoyRK.Contemporarydiagnosisandmanagementofpainin

oncologicandAIDspatients[M].Newtown,Pennsylvania,USA,1997.[2]DickersonED,BenedettiC,DavisMP,etal.,PalliativeCare

PocketConsultant“areferenceguideforsymptommanagementinpal-liativecare”[M].TheOxfordinternationalcenterforPalliateivecare,1999.

[3]孙燕,顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则[M].北京:北京医

科大学出版社,1999,5.

(2002-10-08收稿;2003-01-16修回)

119

304.4.4.

癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则

作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):被引用次数:

董碧蓉

四川大学华西医院,四川,成都,610041成都医药

CHENGDU MEDICAL JOURNAL2003,29(2)4次

1.孙燕;顾慰萍 癌症三阶梯止痛指导原则 1999

2.Dickerson ED;Benedetti C;Davis MP Palliative Care Pocket Consultant

3.Portenoy R K Contemporary diagnosis and management of pain in oncologic and AIDs patients 1997

1.章惠英.许悦 本科护生癌痛护理知识认知现状的调查[期刊论文]-中华现代护理杂志 2010(19)2.杨义明.白玉晓 癌性疼痛的治疗进展[期刊论文]-癌症进展 2008(3)

3.劳嘉良.范为荣 美施康定直肠给药治疗癌症疼痛体会[期刊论文]-现代中西医结合杂志 2006(5)

4.李霞.窦秀梅.穆锦巍.高文洁 经导管肝动脉栓塞化疗术中盐酸哌替啶止痛效果分析[期刊论文]-中国煤炭工业医学杂志 2005(3)

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范文五:癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则

2003 年 4

CH成 EN G D U

医药J

0 R U NLA

pA .r2 0 3

V l00 .2 9 1N . o2

2 9卷

第2期

M ED I AC

L

数多青霉素对产生变态反应 需要,警惕应。用头菌孢 素应时意 注 :①对霉青素变反应态及过敏体质者应慎用 ,曾也个别患有者用霉青变素态应反而用换孢菌头素不发 生态变应。②有反的产品说在 书中规定明前用 皮试, 参应 照 执行皮 试。 液 参考浓 度 300为 /lg mL _ 。 。皮试结果 判 断青按素霉试皮规的定 ③。生

发K

循 环阻,碍凝血 酶原合 成,乱扰凝血 机 制而导 致较

明显 的

血出倾向 。在7 碳位原 子 的取 代 基有中一 COOH基因 的 孢 菌素头有 阻抑血小板 聚集 作用的,

使血出向更加严重倾 。血凝能障碍功的发与生药物 的用 量大 、小疗程 长短 直有接关 。

3 . 与7醇联乙合用应生产“ 双 醒硫”反应 双硫: 醒抑制乙能脱醛酶氢,使酒者饮 体蓄内积产生难反应受而 于用戒酒,含硫 甲 四氮唑基基因头孢菌素的有类 硫双醒用作,当 乙醇 即(使少量) 很合联用时 应,可 引也体 内起乙醛积而蓄醉酒呈。状 头孢4菌 素 与他其 物药的相互 用作 .4 1头孢 菌与 素一酰内氨酶抑制合用 可剂以效 有治地 由疗生产 一内p氨酰 的致病酶引起的菌染 感, 常用 的p一酰氨内 酶制抑剂 有 : 巴舒坦、 舒 西它林 、 克拉维 酸

等,但 格 价 也贵昂

。变

反态性休应参克照霉素休克同青样理。处3. 2 肠 胃反 道 应 和 群菌失调 多数 :头孢菌 素 可致 恶心 、 呕、食欲不吐等振应反。类本物强药地力制抑 肠菌群道 可致,群菌失调,引 起生维素B 族 和维生素K

缺乏 也。 引可 二起重感 染 ,如 膜伪性 肠 、炎菌真 感染

等,尤

以其第二三代头、菌素孢为。甚3. 3肝 性 毒多: 数 孢 头菌 素 大量 剂 应用可 致 转 氨 酶、碱导磷酸酶、性血红素胆值等升。高3. 4 造 系血毒性统: 偶致红胞细或 细白胞减 、血少小 板 减 少、嗜 性 粒酸细 增 多等 。 胞.3 肾5损 :害绝大数多头孢 菌素 肾排泄由 ,偶致可血 液素尿 、氮肌血酐值升高 、少、无尿尿等。孢噻 啶头的损害作用最为肾显 。著头菌素与孢效高利尿药或 氨基甙糖类生抗素合 用,肾损害著增强显 。. 63凝 功能血障 :碍有的头所菌素孢有抑制都肠道菌群 生产维生 K素 ,此因有潜在的具致出作血用具。

4.2 头孢菌 素与氨甙基类抗生联合应素用有 同协 用,作必但须意和注护肾监能情功况 以免对,肾功能损害 。此 外,氨与基 类抗甙 素 生不 在能同 一 射器注 或输 瓶 液配伍内 。

. 43头 菌 孢素可 干某 些扰检查 结果: 以本尼迪 特 溶 (液b nediit)c费林或 (ef !inhg )

溶液 c及li itn se 试t检纸查尿糖 时, 出现 可阳性反应 , 但 不 扰酶 干法测 的结定 果。

(O 02 —211—21 收稿 ;20o 3一O 一O1 3 回修

)有

硫基四甲氮侧链 的头唑菌素尚孢体 在内扰干维素

生[文章编号 】 6117 — 061 (2503) 002—01 17 — 30

[图分中类号】R7o. 3

[ 5文献志码 】A

标癌性 疼 痛的三 阶梯止 痛治 疗原

则董碧蓉 ( 四大川华西医学,四院 川都

成610410)

世界卫生

织( 组WOH 在肿瘤工作的综)规划中,合

定确了预 防 、 早期诊 断、根治 疗 和治息姑 疗 的治四 重项点 。 于由在很 多 家 中癌症 在国诊 断 大部分时 已经超越 了根 治范 ,围 此 因,一 般 为认姑 息疗在治 数多 常肿见

疼受 之苦痛。 中在 ,国癌性 痛 疼生发率 为 51 ~ %16 .6 %,中 国有现2 60多 万癌 症患 ,每 者 年发 新81 万0,死亡 14 万 ,每天0受忍疼痛者在10 0 以万。上 癌性病的疾 早晚、期各都能可发生疼 ,痛烈剧

疼 痛时 有患者是 家及属 决 停定止治疗 甚至 自杀 重的要原 。19因6 8年 H W提 O 出“癌 症 能 制 控,而 必且须

中都占有相得 当重要 的地。而在位息治疗 姑, 中 OHW

又 先 把癌 首症疼 痛提 到 重要 优和先 解 决地位的。

H O 统计W ,197 9全世界年有发癌症患者 新1 00多万0 每,年6 20 人死万癌于症而引起病。 人中最 苦痛 的经 历之 就是疼一痛 。 现 有料 表 资明 ,06~ %09% 癌的 患者 症历 过 经痛 , 疼 中、度重疼 痛占 5 0 % 3,%0伴有度至非常重严重疼的。痛在转非移癌性症 患 ,者 痛 疼占 51 %而 其,中 50 %~80%未 得 到 适当 的痛治疗 镇世,界围内每范天少有 50至0万癌症病人蒙

到制”控 ,要达到“ 002 0年时, 癌症病使人痛不” 的目 标1。91 9 年 卫 生发 出关部 于在 国我开 展“癌症病 人 三 止级痛 阶 治 梯 的通 知 ” 。疗 年近 随来着 三阶 梯 疗方治的推广 ,法有已不患者少高了生提质量 活但仍 未,让痛普癌获遍得理的缓解 ,想在如发国家,5达0%

08%的癌 性疼痛 有没 到得 完控 全制, 而中 国还面临 着 加严峻的更务任。~

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7Apt

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V 1.0 92 No 2

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L0o2 年 43月

EM D I A C

L 第29卷 2第

期1

痛 疗治 的障 碍

) 4 1/0,度中疼痛 为( 5 6~)/ 10 重 ,疼度痛 为( ~ 170 )/ 1 (B0 IP 在 已 世 界 围范内 泛广用于 测 疼定痛 的

原 因 自来多方面。其 ,一务医员人乏癌 缺教痛育 ,对癌痛评 不足 ,估 有“ 吗啡恐症惧” ,怕人成 病瘾 其;二患者,不报愿告痛疼状症,认疼痛不可为避免 也,法治疗无,担 心药成瘾物;其三,医 药理部

严重程及对度疼痛 评

的估)。 4 W OH三阶 癌梯痛疗方治案

对癌痛治门疗视重够不 ,对 生控制药品管医理严 过, 能保证临床需要不, 尽管目 已有政策前证保 ,每但次

开量仍受药到制。 限 疼2痛 定义的 和 类 疼 分是 一种痛 受感 伤 的害意 。识国际痛 研究疼 会

( 协IAS P ) 义定为 一: 不种愉 快的 觉 及感 绪 的 情 验 体

,癌性

痛疼处的理方法括包药治物 疗镇(痛药和 物助药物辅治、疗疗化) 与非药等治疗物 放疗(神经

阻滞、、心 理疗治) 。其 等,中以药物治疗常最 。药 物用疗具治疗有确效切 作用、迅、速险小 、费用合风

理优等,因此点,WH 于 1O92 年提出8三 阶梯 痛方止法 ,经不 断 讨 完善 论于1 96 8年 式推正 。出个这 单 、 简效有 公认合、理的阶疗法 可梯以 90使癌%症 患的者疼 痛到得 有效 解 缓7,%以上5的晚期 癌症 患 者痛 疼 以解得除 。 三 阶癌梯痛治 疗方法应 守遵五 基项本原则 按 阶

:‘

伴随潜或在实存在际组织的伤损,疼 永远是主痛观的感 受 疼。痛 仅 是不 一简 种 单的生理 答应 ,同还 是时一种 主 观 的心理 体 。随验 着个人过去经 验 不 同 ,疼的 痛对 其意亦不义一。样就是也说, 痛疼该是应者所患说的那 样,而 不是 医所生 为 认的样 。 那W OH 将性癌痛分疼 为:① 接直 由肿瘤发展侵 犯引起疼痛 的 占78 .: 2, %如肿压瘤迫骨 神经、 、脏内、 皮 肤,软组织浸 润转移 和 颅 ,内压升等 高 ; 与②瘤肿相 但不是关直接引 的起疼痛 :如长 期弱衰不 、 便动 秘 褥、疮 肌痉、等 , 挛 6占 ; %③ 肿由瘤 疗治起引的痛疼: 如 化疗 引栓起塞静性炎 脉、 中性周围神经毒变、 病口炎腔等,

疗 引起放 的局部损 、 周害围 神经 损 害 纤维、 化 放、 性

梯射 按时 ,尽,能可口服 ,个体化用 药,注具 体细 意 节。癌 痛治 疗 有 三大 类药 物 非 : 甾体 炎抗 炎 药 物(N

SA ) ,阿片 类镇 痛 (药 弱 阿 片 与 类 强 片 阿 )类, 辅 助药 。物 下面体具 述这陈些 则 原 4.。 按 1梯阶: 指在 止痛 物药选 过 程用 中,应 由弱

强到 ,级逐 增 。

加4.

1. 1 轻度疼 :一痛 可以忍般 ,能受常正 生 活睡,眠基 不 本受扰 干,应按照 一 第梯治阶疗 或同时 减 辅加助药

。第一 阶 梯治 疗原 则 是上口 非服甾体 类抗 炎药(N SAⅡ )S) 该类, 镇痛药 作用 末于 梢, 有 解 具 热镇 痛

脊病髓等, 占 .82 ;% ④肿与无 关的合 瘤并症疼痛 :如 合并

骨 节关 炎、动 脉 瘤 糖、尿 病 末 梢 神 痛 经等 , 占 .72 。%能忽略不心理、 社因会素, 例 如 者患敏感 、焦 、 抑郁 虑 孤、独 愤怒及 临终前的、望、 失

恐惧等, 可因 亦为疼阈痛值低降导或加重疼痛致。 述 几 上 疼 种 原痛因 ,一同 患者 往 往 不 具 备仅一 种

, 约1 / 3的者患仅 有1 种 疼痛 原 ;因1/3 有 2种 痛原疼因 ; /13 具有 3 种 或 多更种 此。外 ,1/ 3 的癌 痛 者 时同 存 在4个 上 的以 同疼痛不部 位。 3 癌 症 疼痛评 估原 则和步 骤

抗的炎果效, 能制抑下丘脑前列素合成腺 的酶成 , 减少生列前腺 素E的 合成与释 ,对前放列素含量较

高腺的骨 移转患者疼痛 非常有的效 代。表药为阿 斯匹 林, 主有药热息痛扑 、扶林他、 布芬 洛芬必、得、优 芬布、炎消痛 止、痛片W。H O 推荐量剂阿司为匹 初始每林 2次50 5-0 0an g,最剂量每次1大 00 n0 g,每a ~64 h 重用服药一 次 扑; 息热痛每 4~6 h 050~ 0010na ;g布洛芬每4~ 6 200 -h 40 0 a g;n炎痛每 4~消 h6 5 ~20 5n g;a 普生 每 奈 ~64h 50 2500 ~nag; 扶 他林每 6 -8h 5 n2 g 或a剂每 栓12h 50 n ga。注需 意是 ,的有所NS ADIs都有 顶效封应, 不能 限增加剂 量无。某种当 SAI NsD 到最用剂 大量仍不 缓能 疼解 痛, 应该试用其时 他NASID s,不而是马上放这一弃大类 药经,常更换药种类物 如优,痛、布散洛芬、布优芬 ,可 减等少 肠胃并道 症及 不发 良反 。 应.41. 中2度痛 疼:常持续为疼性痛, 眠 睡已到干

受 ,食欲有扰 所减退 。此 类 痛疼 患 需 者应用 痛 药 镇 ,

首先 ,医生相应信患 者的主述 即,痛应疼象患该 所说者那样的,而不 是生医认为应该怎样。询是问、 集收面的病全。史其次 ,病人陈述 医生、导、家属引帮助 者三缺一可 ,包不括药物史、促发 因素、敏状 态高、 痛疼强、度持续时、部间 位、缓 因素解加、重 因等素。 注 意 者 精患 神状 态 分 析 有 , 关 心 理、社会 因;仔素细查、注意体经、神 肉体征肌 。评 估痛程 疼度可 采以用 2种 估 评 表。数量 字分评

量 表 N(I :)0 ~0 10 =, 无 疼痛, 10= 能 想描 像绘 顶 的级疼 痛 。视 模觉 拟 量 表 V AS )( :0~ 10 clr l线

用药则应采取逐原步第二向梯阶渡过原则的,即 给 予非 在体甾抗类药 的炎同 时辅,助以弱效 阿类片镇 药。代痛表为可药待 因1 80 2~00r igq, ~3 4h主药。有 氢可待因二右、丙氧、安芬待因 芬、安度芬、诺泰

。线的段端 0 起= 无痛 ,线另的端 一1 c0 rll= 最 严 重疼 痛的。 疼 简痛 纪明录 ( B P ) I轻 :度疼 痛 为( 1~ 1】

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第 92 卷

第2

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因、达

、宁曲多马普片 通(5 0mgq ,21 )h 、马曲多缓 片 (奇释曼)丁 、痛力克( 酪酮 酸)、 强

痛定、氧 可 酮等。晚 间 服可 用安定 和催 眠药 等 目。前 场 上还市有 方复制剂 ,即二 阶 梯 物 加一药阶 梯药 辅或助药 如路。盖

克 、泰 诺 、泰因 勒胶宁 囊、 氨 待酚因 奈、 待普 因、 镇痛 灵、 可 双等因。 4 ..13 重 度疼 痛睡: 眠 和饮 食 受 到 重严干 扰晚 , 入 间睡困难 、疼 痛 加剧, 此时用 般一 痛镇药或 弱 片类 阿药已 基 本无效 。治 疗应 二 阶由 梯向三阶梯过 渡 ,正规 使用 效 阿强 片镇 痛类药 及加 减一 、二阶梯药 物 辅 或

助; 制二 其 ,长用期片阿类物 药,形成 耐速度不受一 样,剂

调量以有效整镇为标痛准 ,不受典“ 药量极 ”限制 。 5的 助 药辅 的物 用原则 使 应阿 片用类 药物期 间 常 需 ,要辅 助使 用 缓 泻剂 ,一半约的 病 需人使要 用 1 ~ 周 的 止 吐药 2。 如 镇 痛果药

物用量 已够 ,足 仍能控制疼痛 不应对病人进行评, 价,分 析 疼 痛的性 、药物剂质量 、 给药 法方, 尤其 是 在存的情障绪等碍 恶。性肿瘤患者常最的情见障碍 绪抑郁是 症 抑郁或一 焦 症 虑, 疼 与 痛 有彼 此 强增作 用。 者患精神的 心、状理态和会 社经、济因素可重疼痛加 的度程。三阶对治疗难梯以控制的疼 痛 ,经估后 ,评 以考虑可加抗用抑郁剂 ,样既可这高病提情绪 人又 增 , 阿片强 药物疗类效 。 抑郁 剂共抗 分为3 类 :① 单胺氧 酶抑化制 剂 异:卡 波 肼、 苯肼 工苯 酸丙、胺 等,副 作 大用 疗, 效不如三环 类;三 环②抗类抑郁 剂第一 :代丙为嗪咪、米替阿 林、虑多平 氯西咪、嗪,第二代 马为普替 林、唑曲 酮 (目常前用 ,)类药物价廉这但 副 用 作较 ;大 ③选 择 性5 一羟 色 胺再摄 取 抑制 剂(S

SR I ):西 汀氟( 忧百 )解、舍 曲 林(郁 乐 复 ) 、

药帕。其代表药为吗啡。 主有药吗缓啡 ( 释酸盐吗啡、硫 吗啡酸 )短与两效种 口剂型 (服用常美菲康口服或塞 肛); 杜冷丁 仅用 适于急性疼 痛;可氧效力酮 强,

口服 收吸 ,好30 mg,q3 ~ h4; 美 痛散 效力 强, 半 期长衰,易 于 积 ,20蓄 g,mq6 ~ 8 h; 太 芬 贴 剂

起尼缓,持效时续间长达7 2h,于用癌性非癌及慢性 疼性痛, 针 用剂于 疼 泵 ;痛盐 丁丙诺 非为舌 下酸 与射 注,剂不易 成依赖 ,造用于中度 重至 度的急、性疼 慢; 痛酸盐氢二托啡埃高 ,效作用时短 间依,性赖强 ,用重度急于性疼痛, 不适合疗慢性疼治。 痛啡吗给药方法须照 T按M E则,原即定幅滴要度小 (T i rtte,a T ,)处理 突 破 性疼 痛( aM n ge,aM) ,逐 渐 加 增 量剂( l eEv ae,tE) 。 从小剂 量 开 始 目, 临前对床成起始剂量人一

般为10 m g(q 4 h,短 ) 效 或释片缓30 gm( q2 h1 )每, 24 h调一次整剂 ,量 次按每3 0%~50的%短效量递剂增, 而美康定施按 则0 mg 3增递。 果如 患 在者使 第用一剂 量后 出 现嗜 而

睡 不疼 觉痛 第二 ,次给 药 量 应 该减 少0 5,%对肝 、 肾 功 能不 全 营或养 良者不 ,起始 剂要 减少 ,对 衰量弱

西汀罗( 赛特 ) ,乐价昂但耐性受 ,好年老 易人于 受。接果病如人在存焦情虑 绪也应适当进行,焦抗虑 治疗 ,用常苯二 氮革 药物 类如, 罗 、拉定安 等 。 6关杜 于冷丁 冷杜又称丁替哌,啶强属阿片效类痛镇 剂,但是不 能代替啡用于吗疗治癌性疼。哌替痛的啶痛止强度 为吗仅啡 的1/8 , 剧对烈痛疼效不果及啡吗 ,痛止 时间持 2维 .5~3 . h,吗5啡 4为~ 6。而h代其产谢物 甲哌替啶具有 中神枢经毒作性用 止痛效能为,哌替的啶 半 神,经作毒却用是替哌啶的 倍 T2 / 1'2是哌 替 的啶 1 倍 ,0容易 积蓄而 产生神经 毒 中状 ,如 症震颤 抽搐、、 阵挛肌和 痫癫 发等 ,故作只 用 可短 时于急性 疼

人或一老人 ,为避免年起定 引力向障碍,最 好只将前睡剂 量 加一 增半 。一般 情 况下应增 每加 次给药剂量,而 增不 加给药 频率 , 至直达到理 想止痛 为止 。剂 量当调 期 间发整 生突 性疼破痛 时应 用速 ,释啡吗 理处 其剂

量 ,是 所用 吗剂啡 的量1 / ~14 3/。4 2. 按 时给药 按: 药 有 效物作 用 时 不 间问 断地定 时 给 药在,此基 础 上 ,有如 痛 疼出 现 临再 时 追加剂量 ,

对慢性,疼痛 或癌性疼痛 属禁 ,常用忌 于临时 镇痛 尤 是其术 镇痛后 。对老年病 人肾功不 和 者 全有 时, 小量剂也容 发易生中毒 现象。

【参 文献】考

1[ ]Prte oo y R ¯ .CKnteom p rao yr diag nsos a ndirf alll ga llelq ¯ lt of aip nn oni eol goia n c dAIDs p tae nti [ s ]M. Ne towwn,e nPsynlv naa,U Si A

,19 97 ..

维以体内持恒定有效 的血药浓 ,度不是 需按给或药 临给药 时,按 时给 药 减少可 药耐性发 生 。4. 3 口服 药 给:啡制剂吗尽 量用 采服口, 口服济 经简便, 人或家属可病 自 理自 控,较注制射剂更不容 易产依生赖 ,对确实不性 口能服者 才考虑,其途径他, 如 直肠经、 皮透、饲鼻药给。再无若 效,时才下皮 、 静脉 、 肌 肉硬、膜外 、 脑 等室途径 给药 。4. 个体4化用药: 药 物量应 剂以患者到有效达痛镇为 。准一其, 由个于体差大异 ,剂 不量应受荐推标准 限

[2

]Dic kerson E,BeD en dtetiC Da,vi sM ,e t a P.1, Pal ialt i v Care

Pe okcet Co nusltan t“ ra ee fer ceguniedorfs ypto m mma a ne gm et hnipa l-

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The Oxorfdi ten r aniota n l c ent erfo Par llia eti ve

care 1 9, 99.

3[]孙燕 ,顾慰 萍 癌症. 阶梯止三 痛导 原则指 M[ ]北 京.:北 京 医

科大 学出社 ,版199 ,95 .

(20 2 0—1 0—8 0稿收;20 3 —010— 16 修回)1

9

1

范文六:癌痛治疗的三阶梯疗法

癌痛治疗的三阶梯疗法

痛三阶梯疗法的治疗原则

1、癌痛治疗的主要原则

① 口服给药 首先选择口服给药途径,临床上尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用。

② 按时给药 应当有规律的“按时”(q3~6h)给药,而不是“按需”──例如只在疼痛时给药。

③ 按阶梯用药 应该按照晚期癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用,首先从第一阶梯开始。

④ 用药个体化 特别注意具体病人的实际疗效。

⑤ 注意细节化 对应用止痛药的患者应密切监护,观察其反应,使患者在获得最佳疗效的同时不良反应最小。

2、注意事项

①掌握镇痛药物开始使用的时间:临床上只要病人自述出现疼痛,就应该治疗;

②注意不同期病人和不同期疼痛的处理:根据三阶梯治疗原则及时调整药物种类和使 用剂量,以最大程度发挥其临床疗效的同时尽可能降低副作用;

③合理给药途径:根据病人的具体情况首选口服给药途径;

④预防和处理耐受性:注意寻找有效配方,及时更换剂型,避免超期使用;

⑤医护人员观念的更新:充分理解病人的疼痛程度和心理状态,应该早期、足量使用镇痛药物,克服晚期癌痛治疗过程中“限制麻醉性镇痛药物使用”的传统观念;

⑥加强麻醉药品监控:在麻醉性镇痛药物使用上必须加强监控,随时了解有害的副作用和临床超范围应用。

癌痛仅仅是一种严重的症状,其基本的治疗原则应该是标本兼治,即治疗癌痛为治标,治疗癌肿为治本,治标为治本提供最佳条件,二者互补才能起到更好的治疗效果。

在癌痛治疗的各种手段中,药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者,应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前,要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质,然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始,并密切观察治疗效果。

治疗癌痛有三大类药物:①非自体类抗炎镇痛药物,即一般镇痛药;②阿片类镇痛药;③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。

(一)轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰,应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药,该类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减少前列腺素E的合成与释放,对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。其代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林(通用名:双氯芬酸钠缓)释片等。阿司匹林的开始剂量为250-500 mg/次,最大剂量 1000 mg/次,每4-6 小时重复用药一次,即可达到止痛目的。扑热息痛口服 1次,0.3-0.6 g/次,0.6-1.8 g/日,疗程不易超过 10 日。扶他林口服25 mg,每日 3次或栓剂 50mg/次,每日2次。在治疗中还应经常更换药物种类,如优散痛、布洛芬、芬布芬等,以减少胃肠道并发症及不良反应。

(二)中度的癌痛常为持续性疼痛,睡眠已受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需使用镇痛药物,但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时,辅助给予镇痛药,如曲马多或弱效阿片类镇痛药,如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非甾体类强力止痛及中度抗炎解热新药,用于一切痛症,适用于短期消除创伤和术后疼痛、肿痛、剧烈痛及各种原因引起的疼痛,主要是通过抑制前列腺素的合成,可与阿片受体结合,无成瘾性。 30 mg的痛力克止痛作用相当于12mg吗啡,它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定具有起效快的优点,适用于中度癌痛患者。

(三)重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰,晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效,用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡,正规使用强效阿片类镇痛药,目前口服药中较常用的是美菲康(即吗啡控释片),每片含吗啡30 mg,每次l-2片,每12 小时口服一次,若不能口服时,可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。镇痛新为吗啡烷类合成药,激动k阿片受体、拮抗U阿片受体,对呼吸抑制弱,依赖性小,其镇痛强度为吗啡的 l/4- l/3,可长期服用,口服每次25-50 mg,必要时每 3-4 小时服 1次。

世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效缓解,75 %以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意5点要求,即口服、按时、按阶梯、按个体差异用药。

范文七:癌痛治疗的三阶梯疗法

三甲迎查——癌痛治疗的三阶梯疗法

痛三阶梯疗法的治疗原则

1、 癌痛治疗的主要原则

① 口服给药 首先选择口服给药途径,临床上尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用。

② 按时给药 应当有规律的“按时”(q3~6h)给药,而不是“按需”──例如只在疼痛时给药。

③ 按阶梯用药 应该按照晚期癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用,首先从第一阶梯开始。

④ 用药个体化 特别注意具体病人的实际疗效。

⑤ 注意细节化 对应用止痛药的患者应密切监护,观察其反应,使患者在获得最佳疗效的同时不良反应最小。

2、 注意事项

① 握镇痛药物开始使用的时间:临床上只要病人自述出现疼痛,就应该治疗; ② 意不同期病人和不同期疼痛的处理:根据三阶梯治疗原则及时调整药物种类和使 用剂量,以最大程度发挥其临床疗效的同时尽可能降低副作用;

③ 给药途径:根据病人的具体情况首选口服给药途径;

④ 防和处理耐受性:注意寻找有效配方,及时更换剂型,避免超期使用;

医护人员观念的更新:充分理解病人的疼痛程度和心理状态,应该早期、足量使用镇痛药物 癌痛仅仅是一种严重的症状,其基本的治疗原则应该是标本兼治,即治疗癌痛为治标,治疗癌肿为治本,治标为治本提供最佳条件,二者互补才能起到更好的治疗效果。 在癌痛治疗的各种手段中,药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者,应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前,要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质,然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始,并密切观察治疗效果。

治疗癌痛有三大类药物:①非自体类抗炎镇痛药物,即一般镇痛药;②阿片类镇痛药;③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。(一)轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰,应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药,该类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减少前列腺素E的合成与释放,对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。其代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林(通用名:双氯芬酸钠缓)释片等。阿司匹林的开始剂量为250-500 mg/次,最大剂量 1000 mg/次,每4-6 小时重复用药一次,即可达到止痛目的。扑热息痛口服 1次,0.3-0.6 g/次,0.6-1.8 g/日,疗程不易超过 10 日。扶他林口服25 mg,每日 3次或栓剂 50mg/次,每日2次。在治疗中还应经常更换药物种类,如优散痛、布洛芬、芬布芬等,以减少胃肠道并发症及不良反应。(二)中度的癌痛常为持续性疼痛,睡眠已受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需使用镇痛药物,但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时,辅助给予镇痛药,如曲马多或弱效阿片类镇痛药,如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非甾体类强力止痛及中度抗炎解热新药,用于一切 痛症,适用于短期消除创伤和术后疼痛、肿痛、剧烈痛及各种原因引起的疼痛,主要是通过抑制前列腺素的合成,可与阿片受体结合,无成瘾性。 30 mg的痛力克止痛作用相当于12mg吗啡,它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定具有起效快的优点,适用于中度癌痛患者。(三)重度或难以忍

受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰,晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效,用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡,正规使用强效阿片类镇痛药,目前口服药中较常用的是美菲康(即吗啡控释片),每片含吗啡30 mg,每次l-2片,每12 小时口服一次,若不能口服时,可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。镇痛新为吗啡烷类合成药,激动k阿片受体、拮抗U阿片受体,对呼吸抑制弱,依赖性小,其镇痛强度为吗啡的 l/4- l/3,可长期服用,口服每次25-50 mg,必要时每 3-4 小时服 1次。 世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效缓解,75 %以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意5点要求,即口服、按时、按阶梯、按个体差异用药。

范文八:癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三))

专家经验谈癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(一)

发布时间:2008-6-25

孙建纯 王莉

疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。医学科学在研究和解决它的过程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。究其原因,就是因为疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的症状了,难以引起人们对它的足够重视。并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中, 许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无奈之中。尤其是对一些长期患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却常常莫衷一是或束手无策。在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。

1 什么是癌痛

顾名思义, 由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它与一般的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属于长期的慢性疼痛, 而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。这一点, 对于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3 种。所有癌痛都有比较明确的定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标, 一般只能靠病人的主诉来判定其疼痛程度、性质和治痛效果。然而, 病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩, 或伴有某种程度的精神心理障碍。由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为持续性存在, 并伴随着病程的延长和病情的发展, 疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧,经常会出现癌性暴发痛,夜间尤为严重,常令患者寝食难安。总之,日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的, 甚至呈全方位性疼痛, 临床上又把它们称作“癌痛综合征”。

2 癌痛治疗的误区

据世界卫生组织报告,全球每年新发肿瘤病人不少于2 千万, 因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病, 成为严重危害人类健康和生命的疾病。我国临床流行病学调查显示,每年新发肿瘤人数在150 万左右, 因患癌症而死亡的人数则在130 万上下, 而且还有继续上升的趋势。更为严重的是, 绝大多数身患恶性肿瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,这就给数以百万计的癌症患者及家属带来了巨大痛苦。据文献报道,在诸多新发肿瘤病人中, 即有20 % 的患者是以疼痛为起病或就诊的原因; 在患病过程中, 则有30 %~50 % 的肿瘤患者一直有疼痛相伴随; 尤其是在晚期癌症病人当中, 合并疼痛者更不少于70 % ~85 % 。当然, 也确有10 %~15 % 的恶性肿瘤患者, 在全部病程中始终无痛。尽管疼痛严重地威胁和伤害着绝大多数癌症病人,但由于传统理念和思想认识上的落后,加之人们对治痛技术发展的信息缺乏及时的了解和掌握,致使癌痛的治疗常常陷于重重误区之中。诸如许多医务工作者只把延长病人生命作为癌症治疗的唯一目的,而不注重去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量; 也有的医务人员甚至包括患者本人及家属都认为, 疼痛是癌症的必然,能忍就忍,只有到了难以忍受时才予以治疗;即便是给予镇痛治疗, 也只满足于疼痛有所缓解就行, 而不追求无痛

或基本无痛的高质量疗效; 更为普遍的认识误区是, 不敢使用阿片类药物治疗癌痛,惟恐发生成瘾性;尤其严重的是,至今仍有许多人把早已过时了的注射杜冷丁治疗癌痛继续当作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上,甚至有人还把注射杜冷丁当作是最为理想的治疗癌痛首选药物..凡此种种,都是当前临床医疗工作中阻碍和影响科学规范地治疗癌痛所经常遇到的实际问题。

3 癌痛的治疗对策及指导原则

在上个世纪80 年代以前, 人们对癌痛的治疗基本上局限于传统的综合性措施, 包括姑息性手术切除、化学性药物或放射性治疗、祖国医学疗法(中医药、藏蒙药、针灸) 、经皮刺激、硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。这些办法至今对某些癌痛病例仍不失为有效的治疗手段。而当时人们认为最能“立竿见影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑,甚至包括为数不少的医务工作者。

自从1982 年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、按阶梯投药、按时服药和个体化用药为特点的三阶梯治痛指导原则以来, 三阶梯疗法正在被世界各国的治痛专家所认同。三阶梯原则之所以能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一王牌,就是因为它具有能够有效地控制癌痛, 没有不可接受的毒副作用, 口服、无创、使用方便, 患者有很好的依从性, 而且能够极大地提高病人的生活、生存和生命质量等无可比拟的临床优势, 也因此被众多的患者和家属所接受,受到广大医护人员的欢迎。从而逐步结束了通用杜冷丁注射治疗癌痛的“灰色”时代。 4 为什么不应该用杜冷丁注射治疗癌痛

杜冷丁虽然也是阿片类药物制剂,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞台。

4.1 成瘾性 杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和熟知。因此, 注射杜冷丁镇痛, 只适合于手术后疼痛或由于物理、化学等因素所导致的创伤性疼痛(外伤、骨折等) 及部分

急腹症或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。对于需要长期治疗的慢性疼痛的癌痛病人, 一旦使用上杜冷丁注射治痛, 短者三五次、长者也不过数天就会形成严重的精神-心理依赖, 出 现明显的成瘾性。患者一旦成瘾,其对杜冷丁的强烈要求则不再是出于治痛目的,而是为了追求毒品能够给他带来的欣快和飘忽感。这种由于治疗药物选择不当所带来的弊病,将使我们面对的是“瘾君子”层出不穷的严峻局面。这是不能不引起高度重视的大问题!

4.2 治痛效果并非理想 杜冷丁注射的治痛效果远不是人们所期望的那么强、那么快、那么理想; 而它的一些致命弱点, 又常常不被人们所重视。在强阿片类药物中,同等剂量下口服吗啡或使用芬太尼贴剂, 其治痛强度可以是杜冷丁的10~100 倍。杜冷丁注射后虽然可以在15 分钟左右起效,但药效仅能维持2~3 小时; 而口服足量的吗啡即释片治痛, 则可在30 分钟内起效(如果改为口含等黏膜吸收方式, 起效时间可以提前到20 分钟以内), 药效持续时间可延长到4~6 小时; 如果服用控释或缓释剂型的吗啡(美施康定、奥施康定、美菲康等),药效持续时间可增加至8~12 小时; 有条件的患者如果贴敷芬太尼, 治痛时限更可延长至72 小时。这些都是杜冷丁注射所望尘莫及的。

4.3 毒副作用 注射杜冷丁后, 其在代谢过程中衍生出来的肾毒和神经毒性产物长期积累,不可避免地对机体造成严重损伤,这对业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加霜。

4.4 有创 杜冷丁注射属于有创治痛, 与三阶梯治痛原则所要求的口服、无创治疗的方便性相比, 其弊病是不言而喻的。况且,杜冷丁注射过量或由于操作不当导致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的报告,在国内外已不是什么新鲜事了!

鉴于以上几点,世界卫生组织向全球医务界极力推荐三阶梯治痛原则,其道理之所在是显而易见的。

5 三阶梯治痛所包含的内容

药物治疗是控制慢性癌症性疼痛的主要方法,正确的治痛措施可以使95 % 以上的患者疼痛得以缓解。世界卫生组织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是: ①对于初起的轻度癌痛病人,可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药:对乙酰氨基酚、水杨酸盐等),并视病情同时使用或不用辅助类药物。这就是第一阶梯的治痛阶段。②对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等),同时视病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物。这就是第二阶梯的治痛阶段。③对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人,最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要视病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。这就是第三阶梯的治痛阶段。以上三阶梯治痛方案的基本内容,可以简化为图1 所示。

图1 三阶梯治痛用药方案

6 “三阶梯治痛”的基本原则

掌握了上述三阶梯治痛方案的基本内容之后,在临床实践中还要特别强调的是,必须遵循三阶梯用药的基本原则去进行治痛。

6.1 按阶梯给药 一般情况下, 应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情需要,按阶梯逐步提升投药档次。但对于癌痛进展较快的病人, 早期甚至在药物治疗的最初阶段, 也不妨使用阿片类止痛药迅速治痛。

6.2 无创给药 绝大多数病人均可通过口服用药的途径, 使癌痛得到90 % 以上的有效缓解。对于口服困难的病人,也可采取肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿片类制剂等无创措施, 都能收到很好的治痛效果。

6.3 按时给药 人们通常服用止痛药的习惯是, 什么时候有疼痛的感觉, 就什么时候用药, 医学上把这种服药方式称作为“必要时服用”(SOS) 。而三阶梯治痛原则则要求患者必须按时

服药。其理论基础是依据不同药物的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比, 明确药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续时间的长短, 并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或基本无痛的高水准疗效上。这种科学的、规范的用药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效之前病人要忍受相当长一段时间的痛苦之疟。

6.4 个体化给药 由于病情程度、疼痛部位及性质和个体差异等方面的诸多原因, 能够提供最大止痛效果的阿片类药物的使用剂量具有很大程度的个体差异性。当癌痛不能被很好控制时, 不要忘记允许继续增加药量的可能性。对于不同癌痛病人个体而言, 最大的治痛剂量可以完全是不同的, 则用其它类药物那种等齐化一的常规处方剂量去向病人投放药物。否,治痛效果将会大打折扣。

6.5 注意具体治疗细节 三阶梯治痛方案虽然具备比较简单、经济、便捷和有效等特点, 但执行起来它又是一个科学、合理、规范的综合性“系统工程”。因此, 在整个实施过程中, 要求医护人员必须密切注意各个具体的治疗细节, 认真观察疗效和反应,监护服药的全过程,尤其是对有些治痛效果不理想或出现不良反应时, 要注意查找和分析各个服药环节上的相关问题, 包括病人本身的精神、心理或情绪因素等方面的原因, 然后再去有的放矢地加以解决。特别值得提出来的是, 对于有的过分焦虑的病人和对药物反应比预期效果差的病人, 更要予以特别关注。只有做到以上这些, 才能使三阶梯治痛收到更为理想的临床疗效。(未完待续)

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(二)

发布时间:2008-6-25

孙建纯 王莉

在上一期的这个栏目里,介绍了有关疼痛和癌痛治疗学方面的基础知识。下面,我们就进一步对癌痛进行药物治疗的具体措施、方法和所应注意的相关事项作以讲述。

1、 癌症患者的疼痛评估

对于癌症病人进行药物治疗前, 以及其后的治疗过程中, 医护人员都应当对他们的疼痛作出恰如其分的正确评估,以便选择适当的治疗药物和随时评价治痛效果。由于至今尚无判断疼痛的理化学等方面的客观临床指标, 因此, 目前对疼痛部位、程度和性质的评估方法, 主要是依靠详细询问病史和系统的全面身体检查。国际上评价疼痛程度的量表有许多种。临床上可以根据实际需要,选择医务人员易于使用、患者能够接受, 且结果比较可靠、观察过程中可重复性较高的方法, 去对病人的疼痛加以记录。对于广大基层医院医生,不妨采用一种简易综合量表去评价病人的疼痛程度(如下图),它从疼痛评分和语言描述等方面,可以相互转换,一目了然。

图1 疼痛程度评价简易综合量表

在评估病人的癌痛程度时, 需要注意的首要问题是, 必须相信病人的主诉,然后再依据全身检查和现有的临床检测报告进行科学的综合判断, 运用所掌握的疼痛病因、病理生理和肿瘤学方面的相关信息,去加以诊断和鉴别诊断之后,才能全面、科学、客观地对癌痛作出正确评价, 以便制订治疗计划和确定治痛方案。

2、癌痛的药物治疗

可以这样讲, 在现有的诸多癌痛治疗手段中, 药物治疗是基础。必须坚定这样一个信念,只要严格、科学、规范地按照世界卫生组织推荐的三阶梯治疗癌痛方案行事,绝大多数癌症病人的疼痛都能够得到有效的缓解。

药物治痛效果好坏的关键,在于用最短的时间去确定癌痛病人的个体化用药剂量。既能发挥最大的治痛强度,又能使其不良反应降低到最低程度的药物剂量,这个剂量就是所谓的个体化药量—临床治痛药物的最佳“切入点”。个体化药量还要坚持从最小的剂量开始服用,但必须强调的是从一开始就要投予足以能够缓解疼痛的剂量。“临床滴定”。一般情况下,临床滴定过程应当医学上把这个最佳的个体化药量案。探寻过程,称之为“ 在24~72 小时内完成,达到所谓的快速滴定要求。当然,在此后的治痛过程中, 还要及时评估止痛效果、药物的不良反应以及病人耐受情况, 以便随时调整药物品种、治痛剂量和治疗方案。

3 、治疗癌痛的药物品种和使用技巧

如前所述, 药物疗法是治疗癌痛措施中最为基本的手段, 其特点是治痛好、显效快、作用确切,服药过程既安全又经济。由于不同品种药物的镇痛机制不同,临床使用的方法和技巧也有差别,对不同性质或部位的治痛疗效也是不同的。下面就按各种镇痛药物的治痛机制、作用原理、使用方法作以分述,以便使临床用药更加合理,使治痛效果更为理想。

3.1 非阿片类止痛药是指不含皮质激素而具备抗炎、镇痛和解热作用的一类药物,为轻、中度癌痛治疗的首选药物。临床上统称为非甾体类镇痛药。

3.1.1 药理作用 此类药物是通过抑制体内环氧化酶(COX) 的活性而进一步阻断花生四烯酸合成为前列腺素,从而使产生炎症反应的前列腺素减少, 进而抑制局部炎症和

镇痛, 因此它的主要药理作用是在外周的疼痛部位。虽然这类药物对中枢神经系统也具有某些活性, 但与阿片类药物所不同的是, 它们不与阿片受体相结合。这也就是说,非甾体类药物的镇痛途径与阿片类药物有着本质性的区别。也正因为这一点,临床上常将非甾体类药物与阿片类药物联合使用,可以产生很好的协同作用,从而使治痛效果大大增强。这一点就解释了对各种临床癌症合并有骨转移的病人,采取阿片类与非甾体类药物伍用治疗骨痛时的治痛效果尤为明显的原因。

3.1.2 使用方法和注意事项 非甾体类药物大多是以口服为主, 长期服用很少出现依赖性或耐药性, 所以在癌痛的治疗药物中占有十分重要的位置。作为第一阶梯治痛的主打药物, 它又常常是癌症病人疼痛初起时首先服用的止痛药;而在随后的病程延长和病情变化的过程中,伴随疼痛的加重进入第二或第三阶梯治痛时,也往往需要同时服用非甾体类药物以增强治痛效果。临床上常会伴随着一些不良反应的发生,如胃肠道的不良反应、肝肾功能障碍、潜在的出血倾向等等,这些又都是影响病人服用非甾体类治痛药的重要因素。还需要特别指出的一点是,非甾体类药物的镇痛作用具有“封顶现象”,即这类药物镇痛剂量是有限的。也就是说,当一种药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后,即便是再增加多少用药剂量, 其镇痛效果并不能得到相应的增强, 而不良反应和毒副作用却有明显的增加, 临床上把这种情况也称之为“天花板效应”。这就提示我们在临床治痛过程中, 当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后, 治痛效果并不理想时, 不要再无限制地增加用药剂量, 而应改用另一种药物治痛, 否则效果将适得其反; 另外, 也不要选用两种以上的非甾体类药物同时使用,以减少不良反应和毒副作用的发生。

临床上还有一个非常有趣的现象是,当应用一种非甾体类药物进行治痛无效时,更换另一种非甾体类药物继续治痛则完全可能有效。因此, 不要由于某种药物治痛效果不理想, 就轻易地舍弃对其他非甾体类药物的选用和信心。

3.1.3 常用药物简介 ①对乙酰氨基酚: 也就是人们所熟知的扑热息痛。对解热镇痛十分有效。口服后在胃肠道迅速吸收, 半小时至1 小时即可达到血药浓度高峰, 其镇痛作用缓和而持久, 强度略高于阿司匹林。与其他非甾体类药不同的是,其抗炎作用较弱,而且几乎不对血小板产生凝集抑制作用。所以治疗剂量的扑热息痛其不良反应较轻。该药不刺激胃黏膜,也可以用于对阿司匹林过敏者。

扑热息痛主要用于各类轻度至中度的癌痛,也是与阿片类药物联合服用机会最多的药物,所以在癌痛治疗中是第一阶梯的首选药。常规用量为500~1 000 mg/ 次,每6~8 小时服用1次,每日总量不宜超过4 g(即“封顶”剂量) 。对有慢性酒精中毒或肝脏疾患病人则要慎用。②双氯酚酸钠:商品名为双氯灭痛或奥贝。具有良好的解热镇痛作用。服用后有效成分与血浆蛋白有较好的结合力,血药浓度在2 小时内可达高峰。临床上常用的剂型有25 mg 或50 mg 的肠溶片和100 mg 的缓释片,成人用量为每次50~100 mg ,每日最大剂量不宜超过300 mg。该药尤其适用于炎性疼痛和转移性骨痛。不良反应主要是胃肠道的不适应性及肝脏损害,用药过程中出现肝功异常者应及时停药。③布洛芬:又称丁苯丙酸,商品名称芬必得,也是使用非常广泛的一种非处方镇痛药, 其镇痛强度较阿司匹林、对乙酰氨基酚等为强。其口服后生物利用度在80 %以上,胃肠道的不良反应小于阿司匹林或消炎痛等非甾体类药物。常规治痛剂量在200~600 mg ,4~6 小时口服1 次,每日总量不宜超过3 200 mg。对其他非甾体类药物耐受性差者, 对布洛芬可有良好的耐受性。④罗非昔布:商品名为万络。其最大优点是对胃肠道的安全性大大增加,对血小板的凝集影响也相对较弱。临床多用于合并骨转移所导致的骨痛,疗效明显。常用剂量为1215~25 mg/ 次,1次/ d 即可。服用过程中可能与其他非甾体类药物有交叉性过敏反应,同时要注意对肝肾功能可能导致的直接或间接性损害。⑤塞来昔布: 商品名西乐葆。这也是一种新型骨关节治痛药, 基本不影响胃肠道、血小板以及肾脏功能。口服后吸收迅速,治疗癌性骨痛效果良好。每12 小时服用200~400 mg 即可,每日用量不宜

超过800 mg。本品系从国外进口的新药,价格较贵,可作为常规非甾体类药物的替代药选用。

3.2 弱阿片类止痛药这是一组以可待因为典型代表的阿片类药物, 主要用于对中等程度疼痛或部分重度疼痛的治疗,是第二阶梯治痛阶段的“主打”药品。

3.2.1 药理作用 阿片类药物是指任何天然的或人工合成的、对机体能够产生类似吗啡效应的一大类药物。依据其临床治痛强度,又分为弱阿片和强阿片两类止痛药。但无论是弱阿片类还是强阿片类止痛药,其药理作用和药代动力学基础都是一样的。其临床治痛机制均是源于对中枢神经系统以及痛觉传出和传入神经的作用所产生并发挥出镇痛效应,而不象非甾体类止痛药那样是作用于机体外周的疼痛部位。因此,这类止痛药的镇痛强度均较非阿片类止痛药要大得多,这也正是把它们定位于第二或第三阶梯用药的道理所在。

3.2.2 使用方法和注意事项 弱阿片类药物在治疗癌痛时也基本都是采用口服, 而且价格低廉、用法方便。它也与强阿片类止痛药一样, 临床上的个体需要量差异较大, 个体化剂量无“天花板效应”,可因人而异地根据个体止痛需要去逐渐增加剂量。其不良反应也是所有阿片类药物都具有的通常不耐受性,即恶心、呕吐、便秘、头晕、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外, 其他不良反应随时间的延长可逐渐减轻, 以至消失。由于这类药物治痛强度较阿片类药物为弱,其毒副作用也较强阿片类相对为轻。临床上与非阿片类治痛药伍用,同样可以起到很好的协同作用,大大提高治痛效果。

3.2.3 常用药物简介 ①可待因: 是阿片中的天然成分, 其止痛强度仅为吗啡的1/ 12。本品口服吸收较好,生物利用度在40 %以上,其止痛作用主要是通过在体内部分生物转化成吗啡而产生。临床上通常采用每4~6 小时投予30~60 mg ,一般对中度到重度疼痛都可收到较好的治疗效果。本品尤其适合用于肺癌疼痛的病人,服药后既可镇痛又能止咳。若与非甾体类药物联合使用, 治痛效果更佳。在普通药店即能购到的氨酚待因、路盖克等非处方治痛药, 就是可待因与扑热息痛的复合制剂。服用可待因的不良反应与吗啡大同小异, 但较吗啡为轻, 也很少有呼吸抑制的发生。②强痛定: 学名称盐酸布桂嗪, 是一种人工合成具有弱阿片类药物性质和强度的速效中度止痛药, 其镇痛强度为吗啡的1/ 3 ,比一般非甾体类药物(如阿司匹林、氨基比林) 强4~20 倍。本品对皮肤黏膜和四肢骨关节的疼痛抑制作用尤其明显, 但对内脏器官的镇痛效果较差。每次口服30~60mg , 30 分钟内即可起效, 治痛效果可维持3~6 小时。与吗啡相比, 强痛定虽不易成瘾, 但可有不同程度的耐受性。该药被药监部门列入特殊管理的一类精神类药品, 因此必须按照国家有关管理条例的规定使用, 杜绝乱用或滥用。③曲马多: 商品名为舒敏, 也是一种人工合成的中枢性镇静药, 本品口服后吸收良好,其生物利用度可达80%左右,若按吗啡效价的1/ 4~1/ 10 比照投药, 对中、重度疼痛都能收到明显疗效, 而且一般不会发生呼吸抑制。曲马多有即释片和缓释片两种,前者可每6 小时服用50~100 mg , 后者可每12 小时服用100~200 mg , 每日总量不宜超过400 mg。病人服药后可能产生一过性低血压,因此应嘱患者静卧30~40 分钟再起床,以免发生直立性虚脱。

(未完待续)

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三)

发布时间:2008-6-25

孙建纯 王莉 (接上期)

强阿片类止痛药这是一组以吗啡为“主打”药品的强力镇痛药,主要应用于重度癌痛的第三阶梯治疗阶段。

3. 1 药理作用

在介绍弱阿片类止痛药时, 曾简单地提及了阿片类药物的药理作用。鉴于还有许多人对该类药品的认识存有许多误区,至今仍在很大程度上影响着这类药品的正确应用和疗效的发挥。所以, 在讲解强阿片类药物的治痛技术前, 将阿片类药物的相关知识作一些延伸性的介绍。①天然的阿片类药物来源于草本植物罂粟的果汁, 民间最早把它用于止泻、止咳、安眠和减轻疼痛。但由于其众所周知的“成瘾性”内) 、镇痛时间相对较短(4~6 小时) 、每日服药次数较多(4~6 次) 。口服控(缓) 释片的药效出现较慢(1 小时以后) 、镇痛时间相对较长(8~12 小时) 。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6 小时开始起效, 镇痛时间可维持72 小时, 3 天更换一次即可, 镇痛时间大大延长。但不论是哪种强阿片类药物,它们的不良反应和毒副作用都是大同小异的, 只是轻重不同而已, 都需要适当地服用一些辅助类药物加以拮抗才能缓解。耐药性和成瘾性问题临床使用强阿片类药物治疗癌使用时的镇痛效果,必须适当加大剂量。这种机体对药物反应得包括医务人员在内的广大群众一直对阿片类药物具有恐惧心理,导致至今仍不能合理使用阿片类药物。并且又不恰当地将这种观念“移植”在癌痛患者的治疗,也是癌痛治疗中合理使用该类药物的主要思想障碍。②阿片类药物作用机制主要是通过它与体内各处的特异性阿片受体相结合而产生出多种的药理效应。医学研究证实,阿片受体是存在于细胞膜上的一种糖蛋白, 服用阿片类药物并为机体所吸收后, 即与阿片受体结合并激活受体, 引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变, 从而出现药物在细胞水平上的药理效应。人类的阿片受体有多种类型, 不同类型的受体介导不同种类的效应群。也就是说,各型受体都只与自己特定的阿片类物质相结合。现今已经发现的人类内源性阿片样活性肽物质有3 种, 即脑啡肽、β2内啡肽和强啡肽。各种阿片肽对不同亚型的阿片受体有着不同的选择性, 如β2内啡肽活化μ2受体和δ2受体、脑啡肽活化δ2 受体、强啡肽活化κ2受体, 从而对中枢神经系统产生止痛、镇静、镇咳、欣快以及缩瞳、恶心、呕吐、便秘甚至呼吸抑制等作用。

3. 2 使用方法和注意事项

顾名思义, 强阿片类药物是所有治痛药物中镇痛效果最强、治痛疗效也最确切可靠的一大类药物, 而且其镇痛用量无极限, 可把剂量调整到获得最好的治疗效果为止。但要强调的是, 此类药物仍然是以口服用药为主, 按时、足量服药是取得良好治痛效果的基础, 而不主张采用注射等有创方式给药。

3.2.1 3种剂型的不同用法 由于药物的不同剂型和起效快慢及有效成分在体内维持治痛时间的长短不同,在若干种强阿片药中, 大致可分为即释片(如盐酸吗啡或硫酸吗啡即释片) 、控(缓) 释片(如美施康定、奥施康定、美菲康) 和长效制剂(如芬太尼透皮贴剂), 临床上可根据不同癌症病人的疼痛特点和经济状况加以选用。

通常情况下, 口服即释片后的药效出现较快(30 分钟以内) 、镇痛时间相对较短(4~6 小时) 、每日服药次数较多(4~6次) 。口服控(缓) 释片的药效出现较慢(1 小时以后) 、镇痛时间相对较长(8~12 小时) 。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6 小时开始起效, 镇痛时间可维持72 小时, 3 天更换一次即可, 镇痛时间大大延长。但不论是哪种强阿片类药物,它们的不良反应和毒副作用都是大同小异的, 只是轻重不同而已, 都需要适当地服用一些辅助类药物加以拮抗才能缓解。

3.2.2 耐药性和成瘾性 问题临床使用强阿片类药物治疗癌痛时,常常会遇到药物的耐受性问题。这是指病人在多次使用某些药物达一定剂量后所产生的药效逐渐降低,要想达到初始性渐渐降低的现象称为耐受。可以这样说,药物耐受是一个正常的药理反应。长期以来,由于对阿片类药物的耐受现象认识不足, 加之又顾虑阿片类药物的成瘾性, 常常导

致阿片类药物使用剂量不足。大多数药物耐受问题是产生于不合理的给药方式造成的, 维持稳定的血药浓度和有效的镇痛剂量, 就可以大大减少药物耐受性的出现。采取静脉或肌肉注射等有创方式给药, 造成血药浓度的波动要比口服等无创给药大得多, 药物耐受性的出现也较无创给药来得快。临床观察表明,癌痛病人药量增加又常是病情变重的表现, 是疼痛强度增加的结果, 特别是晚期癌症病人更为明显。所以,不应当把药物耐受与成瘾性混为一谈,两者不是等同关系。大量的癌痛治疗实践和经验证明, 在使用阿片类止痛药缓解癌性疼痛的成千上万的患者中, 发生成瘾性的病人是极其少见的。

3.2.3 不可避免的不良反应 阿片类药物最常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐、过度镇静(嗜睡) 、皮肤瘙痒、尿潴留等等。每个病人对不良反应的个体差异也很大,有些不良反应在治疗1、2 周可以变得逐渐耐受(如恶心、呕吐); 有些不良反应则可能在整个治痛期间始终不得缓解(如便秘) 。因此,对那些常见的不可避免的不良反应,应采取服用辅助类药物等办法给予积极的预防性治疗, 以减轻病人的痛苦, 避免由于害怕不良反应的发生而影响使用阿片类药物的信心。

3.2.4 注意对呼吸困难与呼吸抑制的鉴别 强阿片类药物开始使用的最初几天, 病人可能出现过度镇静, 即发生嗜睡现象。如无其它不良反应,应鼓励患者坚持用药或适当调整用药剂量,而勿须停用药物。要紧的是不能正确判断呼吸抑制,常是妨碍患者足量用药的障碍之一。人所共知,疼痛的客观存在就是对呼吸抑制的本能性生理拮抗剂。所以在一般情况下,只要不是强阿片类药物使用过量,癌痛病人很少发生呼吸抑制。一旦发生,及时用上呼吸兴奋剂(纳洛酮) 也可以得到妥善解决。关键是临床上有时对呼吸抑制与呼吸困难的认症不清,造成治疗上的错误。

晚期癌痛病人常因严重的营养不良或低蛋白血症发生水肿, 也可因癌性胸、腹水的大量出现或其他原因引发严重的呼吸困难, 尤其是呼吸系统肿瘤所造成的呼吸困难更为多见, 这样的病人服用强阿片类药物治痛时,切莫将其误认为是出现了呼吸抑制。因为引发呼吸困难和呼吸抑制的原因根本不同,其症状也有着本质的区别,表现更是各异。呼吸困难的最明显表现是呼吸急促、费力,次数增加,而呼吸抑制则是呼吸加深、变慢, 次数减少。所有阿片类药物使用过量或积蓄, 都可能抑制脑干的呼吸中枢,尤其是抑制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反应,这才是造成呼吸抑制的真正原因。

3. 3 常用药物简介

3.3.1 吗啡即释片 常用的有盐酸吗啡片(5 mg) 和硫酸吗啡片(20 mg) 两种即释片, 口服为最佳给药途径, 其优点为易吸收、起效快、方便无创、费用低廉。癌痛病人初始剂量一般为4~6 小时服10 mg , 再根据治痛效果调整剂量大小, 增加幅度控制在前次剂量的50%~100%间。吗啡即释片除按常规服用外,在使用控(缓) 释或长效剂型治痛药期间,一旦出现癌性暴发痛时,立即口服一定剂量的即释吗啡,疼痛可以得到很快缓解。

3.3.2 吗啡控(缓) 释片 常用的硫酸吗啡控释片(商品名美施康定) 和盐酸吗啡控释片(商品名美菲康) 。与即释片的区别就在于药物在体内维持的治痛时间不同,因此服药的间隔时限也不同,但两种剂型的止痛强度和效能无明显的差异。由于控(缓) 释片可以间隔12 小时服药, 而且服药后的血药浓度相对保持平衡, 无明显的血药峰值和浓度的波动, 即减少了服药次数, 又维持了较长时间的治痛效果, 有利于病人的日常生活起居和饮食睡眠, 并减少发生吗啡耐药性的机会, 所以更符合病人对镇痛的要求。如果是从即释片转换成口服控(缓) 释片吗啡者, 可以将每日即释片吗啡的总量一分为二之后, 分作两次间隔12 小时口服就行。要强调的是,控(缓) 释吗啡剂型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否则控(缓) 释片的作用就会变成即释吗啡了。对于不能口服的患者, 也可以通过直肠或阴道内用药。其方法是: 尽量使病人在排空直肠内的粪便后, 用手指将药片推入距肛门5 cm左右的直肠内,并尽量使其紧贴肠壁,以便逐渐溶化。女性患者在月经期过后的时段里,也可将药片塞入阴道,通过阴道黏膜

逐渐吸收溶化的吗啡。无论是通过直肠还是阴道途径给药, 它们与口服用药的效价基本相同, 而且可以减少肝脏对药物的首过效应,不良反应也较口服明显为轻。

3.3.3芬太尼透皮贴剂 商品名称多瑞吉, 是一种经皮肤吸收给药的强阿片制剂, 也是世界上第一个采用高科技含量技术,通过非消化道途径向体内释放稳定的麻醉性镇痛药。其有效成分系人工合成, 镇痛强度是吗啡的80~100 倍, 每次用药后镇痛时间可长达72 小时。本品用于顽固性的慢性癌痛,对于不能口服用药者尤为适合。由于药物是经皮肤和皮下组织吸收后直接入血发挥作用, 所以不受消化道内因素的影响, 也避免了首过效应的发生, 同时, 不良反应较口服吗啡要相对为轻。该药有每贴含芬太尼215 mg 和510 mg 两种剂型,使用剂量可按每小时25μg 开始计算并认真滴定,即首次从贴敷215 mg剂型的多瑞吉开始,逐渐增加到最佳的个体化药量。既往使用过口服吗啡制剂的病人, 若有需要, 可以通过换算后改为贴敷多瑞吉。换算公式为:口服吗啡类制剂的24 小时总量(mg) / 2 = 1次贴敷多瑞吉72 小时剂量(μg) 。如果病人每天口服吗啡的个体化总量为100 mg ,若改为贴敷多瑞吉,可按100/ 2 = 50(μg/ h) ,即每次贴敷5 mg多瑞吉1 贴即可,72 小时更换1 次。需要强调的是,多瑞吉应贴敷在皮肤既清洁干燥又较为平坦的部位(如前胸、后背、大腿内侧等) , 而不是哪痛贴哪; 疼痛得到控制后不要随意将贴剂揭下, 而要持续到72 小时再更换; 体温增高会影响芬太尼的吸收速度,因此贴敷过程中不要加热或加压,发热病人要慎用; 对于有脑水肿颅压增高、慢性阻塞性肺部疾患、肝及肾功能不全、过度消瘦衰弱或老年病人,要减量使用或不用。

4 辅助类药物

主要是指用于增强镇痛效果, 治疗各种难治性疼痛, 或针对一些止痛药所引起的不可避免的不良反应所投予的药物。

4. 1 抗抑郁药 对于许多得知自己身患绝症后而精神抑郁的病人, 应适时、适度地服用抗抑郁药(如三环类药物阿米替林、多虑平等) , 必要时还可联合使用异丙嗪、卡马西平等, 有增强镇痛作用和减轻精神抑郁的作用。同时做好心理辅导和精神纾缓工作,对于改善病情至关重要。

4. 2 神经安定药 多数癌痛病人伴有精神紧张、焦虑和失眠等精神性症状,可服用安定、氯丙嗪等神经安定药加以缓解。

4. 3 抗惊厥药 对于少数顽固性、难治性癌痛,尤其是伴有神经2病理性疼痛的病人, 在进行药物镇痛的同时, 加服诸如卡马西平、加巴平等抗惊厥药及皮质激素类药物,常可增强止痛效果。

4. 4 胃肠道动力药 由于口服止痛药物而引起恶心、呕吐、便秘等消化道症状的发生率相当高,对其进行预防治疗应与治痛同等重要。常规服用胃复安、维生素B6、吗叮啉等,都可不同程度地减轻恶心、呕吐的发生。也可用口含生姜片、话梅等“土办法”缓解恶心、口干、口苦等不适。对便秘病人则要鼓励其多进富有高纤维素的食物、水果的同时,还应嘱其多喝汤水,并口服果导、麻仁丸、番泻叶或蜂蜜、香油类导泻润肠类药品,必要时也可用开塞露或进行灌肠。

4. 5 利尿药 常用于尿少、浮肿或有胸、腹水的晚期病人, 用药过程中不要忽视患者体内的水电解质平衡的问题。对于由血液或淋巴液回流障碍所造成的肢体水肿(多为无指压痕性的“白肿”) ,不妨试用仙人掌片、芦荟泥或生马铃薯片局部外敷的民间验方加以处置,常会使肿胀消除或部分消除。

5 结论

•治疗癌性疼痛有许多药物可供选择。遵循三阶梯治痛原则, 服用合适的药物和剂量, 同时注意处理可能发生的不良反应,能够充分缓解绝大多数患者的疼痛。

•适合每一个患者控制癌痛的药物剂量和措施不同,在治疗过程中需要采取个体化

方案。

•杜冷丁是适于治疗急性疼痛的阿片类药物,不适合用于治疗癌症引起的慢性疼痛。 •疼痛增强时应正确调整口服止痛药物的剂量,对于阿片类药物可能引发成瘾性的顾虑不应成为充分止痛的障碍。

•对于患者和家属来说,不充分的疼痛治疗会增加他们不必要的精神压力,而充分的治痛可以极大地提高他们的生活质量。

(全文完)

范文九:癌症三阶梯止痛治疗原则15年历程

癌症三阶梯止痛治疗原则15年历程

2008-04-19 09:33 稿源: 于世英 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心

癌症疼痛是癌症病人最常见的症状,也是影响癌症患者生活质量的主要原因。1982年,世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现有的药物和知识,可以控制大多数癌症患者的疼痛。1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。近15年来,在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大医务工作者的共同努力下,中国的癌症疼痛治疗工作在多方面都取得了较大进步。

制定了中国癌症疼痛治疗指南

在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下,1990年我国卫生部与WHO专家合作,正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》,1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版,并在2002年再版;1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼痛控制与姑息治疗分册》;2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材。

癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及

1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办10余期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来,中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动,促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念,解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。

越来越多的癌症疼痛患者得到合理止痛治疗

阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物,也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此,阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前,我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低,居国际麻管局(INCB)统计国家的倒数第2位。经过10余年努力,我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年(人均消耗量0.006 mg)升至2002年的253 kg/年(人均0.195 mg),年消耗总量增长35倍(人均消耗量增长31.5倍)。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长,可待因从80年代的395 kg/年升至2002年的4200 kg/年;芬太尼从1995年的236g/年升至2002年的1607 g/年。

阿片类管理政策不断调整完善,保障了止痛药的供应

WHO在2000年颁布的《国家麻醉药品管制政策平衡原则》中强调:“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样,但是在所有止痛治疗方法中,阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此,INCB及各国管理部门必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。由于阿片类止痛药的供

应和管理是一项政策性很强的工作,我国卫生部和国家药品及食品监督管理局针对我国实际情况及药品供应与管理平衡原则,对癌症疼痛患者的阿片类药物供应管理政策进行了大幅度的调整。

阿片类镇痛药品供应与管理政策的调整是:医疗机构购买麻醉药品在1995年之前实行“限量供应”制,1995年调整为“计划供应”制,2000年再次调整为“备案供应”制。

存在的不足与努力的方向

我国推行WHO癌症三阶梯止痛原则的15年努力已初见成效,数十万癌症疼痛患者从中受益。但是,由于我国人口众多,发展不平衡,癌痛治疗工作的普及和深入还有待发展。以吗啡人均消耗量为例,尽管我国的吗啡医疗消耗量增长了30余倍(2002年人均用量升至0.195 mg/年),但与经济发达国家水平(>10 mg/年)及中等发达国家水平(1 mg/年)相比还相距甚远。进入21世纪,临床疼痛治疗学已进入规范化疼痛处理、循证疼痛医学和个体化治疗的发展阶段。因此,必须清楚地看到存在的问题,并继续在下述几个方面努力工作:

第一、进一步加强癌痛治疗知识宣传教育。

第二、进一步解除阿片类药物“成瘾恐惧症”思想束缚,重视癌痛患者获得足够止痛治疗的权利,明确“为癌痛患者解除疼痛”是医师职责,贯彻国家麻醉药品供应管理政策,充分保证阿片类药物的合法医疗需求。

第三、进一步推行和完善规范化疼痛治疗工作,加强对难治性疼痛发病机制及治疗方法的研究,加强对癌症疼痛规范化综合治疗的研究。

第四、进一步研制更方便和安全止痛新药及新剂型,降低费用,合理利用有限医疗资源,保证癌痛止痛治疗的需要。

范文十:癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(一)

孙建纯 王莉

疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。医学科学在研究和解决它的过程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。究其原因,就是因为疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的症状了,难以引起人们对它的足够重视。并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中, 许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无奈之中。尤其是对一些长期患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却常常莫衷一是或束手无策。在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。

1 什么是癌痛

顾名思义, 由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它与一般的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属

于长期的慢性疼痛, 而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。这一点, 对于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3 种。所有癌痛都有比较明确的定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标, 一般只能靠病人的主诉来判定其疼痛程度、性质和治痛效果。然而, 病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩, 或伴有某种程度的精神心理障碍。由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为持续性存在, 并伴随着病程的延长和病情的发展, 疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧,经常会出现癌性暴发痛,夜间尤为严重,常令患者寝食难安。总之,日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的, 甚至呈全方位性疼痛, 临床上又把它们称作“癌痛综合征”。

2 癌痛治疗的误区

据世界卫生组织报告,全球每年新发肿瘤病人不少于2 千万, 因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病, 成为严

重危害人类健康和生命的疾病。我国临床流行病学调查显示,每年新发肿瘤人数在150 万左右, 因患癌症而死亡的人数则在130 万上下, 而且还有继续上升的趋势。更为严重的是, 绝大多数身患恶性肿瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,这就给数以百万计的癌症患者及家属带来了巨大痛苦。据文献报道,在诸多新发肿瘤病人中, 即有20 % 的患者是以疼痛为起病或就诊的原因; 在患病过程中, 则有30 %~50 % 的肿瘤患者一直有疼痛相伴随; 尤其是在晚期癌症病人当中, 合并疼痛者更不少于70 % ~85 % 。当然, 也确有10 %~15 % 的恶性肿瘤患者, 在全部病程中始终无痛。尽管疼痛严重地威胁和伤害着绝大多数癌症病人,但由于传统理念和思想认识上的落后,加之人们对治痛技术发展的信息缺乏及时的了解和掌握,致使癌痛的治疗常常陷于重重误区之中。诸如许多医务工作者只把延长病人生命作为癌症治疗的唯一目的,而不注重去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量; 也有的医务人员甚至包括患者本人及家属都认为, 疼痛是癌症的必然,能忍就忍,只有到了难以忍受时才予以治疗;即便是给予镇痛治疗, 也只满足于疼痛有所缓解就行, 而不追求无痛或基本无痛的高质量疗效; 更为普遍的认识误区是, 不敢使用阿片类药物治疗癌痛,惟恐发生成瘾性;尤其严重的是,至今仍有许多人把早已过时了的注射杜冷丁治疗癌痛继续当作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上,甚至

有人还把注射杜冷丁当作是最为理想的治疗癌痛首选药物..凡此种种,都是当前临床医疗工作中阻碍和影响科学规范地治疗癌痛所经常遇到的实际问题。

3 癌痛的治疗对策及指导原则

在上个世纪80 年代以前, 人们对癌痛的治疗基本上局限于传统的综合性措施, 包括姑息性手术切除、化学性药物或放射性治疗、祖国医学疗法(中医药、藏蒙药、针灸) 、经皮刺激、硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。这些办法至今对某些癌痛病例仍不失为有效的治疗手段。而当时人们认为最能“立竿见影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑,甚至包括为数不少的医务工作者。

自从1982 年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、按阶梯投药、按时服药和个体化用药为特点的三阶梯治痛指导原则以来, 三阶梯疗法正在被世界各国的治痛专家所认同。三阶梯原则之所以能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一王牌,就是因为它具有能够有效地控制癌痛, 没有不可接受的毒副作用, 口服、无创、使用方便, 患者有很好的依从性, 而且能够极大地提高病人的生活、生存和生命质量等无可比拟的临床优势, 也因此被众多的患者和家属所接受,受到广大医护人员的欢迎。从而逐步结束了通用杜冷丁注射治疗癌痛的“灰色”时代。

4 为什么不应该用杜冷丁注射治疗癌痛

杜冷丁虽然也是阿片类药物制剂,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞台。

4.1 成瘾性 杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和熟知。因此, 注射杜冷丁镇痛, 只适合于手术后疼痛或由于物理、化学等因素所导致的创伤性疼痛(外伤、骨折等) 及部分急腹症或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。对于需要长期治疗的慢性疼痛的癌痛病人, 一旦使用上杜冷丁注射治痛, 短者三五次、长者也不过数天就会形成严重的精神-心理依赖, 出现明显的成瘾性。患者一旦成瘾,其对杜冷丁的强烈要求则不再是出于治痛目的,而是为了追求毒品能够给他带来的欣快和飘忽感。这种由于治疗药物选择不当所带来的弊病,将使我们面对的是“瘾君子”层出不穷的严峻局面。这是不能不引起高度重视的大问题!

4.2 治痛效果并非理想 杜冷丁注射的治痛效果远不是人们所期望的那么强、那么快、那么理想; 而它的一些致命弱点, 又常常不被人们所重视。在强阿片类药物中,同等剂量下口服吗啡或使用芬太尼贴剂, 其治痛强度可以是杜冷丁的10~100 倍。杜冷丁注射后虽然可以在15 分钟左右起效,但药效仅能维持2~3 小时; 而口服足量的吗啡即释片治痛, 则可在30 分钟内起效(如果改为口含等黏膜吸收方式, 起效时间可以提前到20 分钟以内), 药效持续时间可延长到

4~6 小时; 如果服用控释或缓释剂型的吗啡(美施康定、奥施康定、美菲康等),药效持续时间可增加至8~12 小时; 有条件的患者如果贴敷芬太尼, 治痛时限更可延长至72 小时。这些都是杜冷丁注射所望尘莫及的。

4.3 毒副作用 注射杜冷丁后, 其在代谢过程中衍生出来的肾毒和神经毒性产物长期积累,不可避免地对机体造成严重损伤,这对业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加霜。

4.4 有创 杜冷丁注射属于有创治痛, 与三阶梯治痛原则所要求的口服、无创治疗的方便性相比, 其弊病是不言而喻的。况且,杜冷丁注射过量或由于操作不当导致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的报告,在国内外已不是什么新鲜事了!

鉴于以上几点,世界卫生组织向全球医务界极力推荐三阶梯治痛原则,其道理之所在是显而易见的。

5 三阶梯治痛所包含的内容

药物治疗是控制慢性癌症性疼痛的主要方法,正确的治痛措施可以使95 % 以上的患者疼痛得以缓解。世界卫生组织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是: ①对于初起的轻度癌痛病人,可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药:对乙酰氨基酚、水杨酸盐等),并视病情同时使用或不用辅助类药物。这就是第一阶梯的治痛阶段。②对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片

类止痛药(如氨酚待因、可待因等),同时视病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物。这就是第二阶梯的治痛阶段。③对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人,最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要视病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。这就是第三阶梯的治痛阶段。 6 “三阶梯治痛”的基本原则

掌握了上述三阶梯治痛方案的基本内容之后,在临床实践中还要特别强调的是,必须遵循三阶梯用药的基本原则去进行治痛。

6.1 按阶梯给药 一般情况下, 应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情需要,按阶梯逐步提升投药档次。但对于癌痛进展较快的病人, 早期甚至在药物治疗的最初阶段, 也不妨使用阿片类止痛药迅速治痛。

6.2 无创给药 绝大多数病人均可通过口服用药的途径, 使癌痛得到90 % 以上的有效缓解。对于口服困难的病人,也可采取肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿片类制剂等无创措施, 都能收到很好的治痛效果。

6.3 按时给药 人们通常服用止痛药的习惯是, 什么时候有疼痛的感觉, 就什么时候用药, 医学上把这种服药方式称作为“必要时服用”(SOS) 。而三阶梯治痛原则则要求患者必须按时服药。其理论基础是依据不同药物的药代动力学特

点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比, 明确药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续时间的长短, 并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或基本无痛的高水准疗效上。这种科学的、规范的用药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效之前病人要忍受相当长一段时间的痛苦之疟。

6.4 个体化给药 由于病情程度、疼痛部位及性质和个体差异等方面的诸多原因, 能够提供最大止痛效果的阿片类药物的使用剂量具有很大程度的个体差异性。当癌痛不能被很好控制时, 不要忘记允许继续增加药量的可能性。对于不同癌痛病人个体而言, 最大的治痛剂量可以完全是不同的, 则用其它类药物那种等齐化一的常规处方剂量去向病人投放药物。否,治痛效果将会大打折扣。

6.5 注意具体治疗细节 三阶梯治痛方案虽然具备比较简单、经济、便捷和有效等特点, 但执行起来它又是一个科学、合理、规范的综合性“系统工程”。因此, 在整个实施过程中, 要求医护人员必须密切注意各个具体的治疗细节, 认真观察疗效和反应,监护服药的全过程,尤其是对有些治痛效果不理想或出现不良反应时, 要注意查找和分析各个服药环节上的相关问题, 包括病人本身的精神、心理或情绪因素等方面的原因, 然后再去有的放矢地加以解决。特别值得提出来的是, 对于有的过分焦虑的病人和对药物反应比预

期效果差的病人, 更要予以特别关注。只有做到以上这些, 才能使三阶梯治痛收到更为理想的临床疗效。

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(二)

孙建纯 王莉

在上一期的这个栏目里,介绍了有关疼痛和癌痛治疗学方面的基础知识。下面,我们就进一步对癌痛进行药物治疗的具体措施、方法和所应注意的相关事项作以讲述。

1、 癌症患者的疼痛评估

对于癌症病人进行药物治疗前, 以及其后的治疗过程中, 医护人员都应当对他们的疼痛作出恰如其分的正确评估,以便选择适当的治疗药物和随时评价治痛效果。由于至今尚无判断疼痛的理化学等方面的客观临床指标, 因此, 目前对疼痛部位、程度和性质的评估方法, 主要是依靠详细询问病史和系统的全面身体检查。国际上评价疼痛程度的量表有许多种。临床上可以根据实际需要,选择医务人员易于使用、患者能够接受, 且结果比较可靠、观察过程中可重复性较高的方法, 去对病人的疼痛加以记录。

在评估病人的癌痛程度时, 需要注意的首要问题是, 必须相信病人的主诉,然后再依据全身检查和现有的临床检测报告进行科学的综合判断, 运用所掌握的疼痛病因、病理生理和肿瘤学方面的相关信息,去加以诊断和鉴别诊断之后,

才能全面、科学、客观地对癌痛作出正确评价, 以便制订治疗计划和确定治痛方案。

2、癌痛的药物治疗

可以这样讲, 在现有的诸多癌痛治疗手段中, 药物治疗是基础。必须坚定这样一个信念,只要严格、科学、规范地按照世界卫生组织推荐的三阶梯治疗癌痛方案行事,绝大多数癌症病人的疼痛都能够得到有效的缓解。药物治痛效果好坏的关键,在于用最短的时间去确定癌痛病人的个体化用药剂量。既能发挥最大的治痛强度,又能使其不良反应降低到最低程度的药物剂量,这个剂量就是所谓的个体化药量—临床治痛药物的最佳“切入点”。个体化药量还要坚持从最小的剂量开始服用,但必须强调的是从一开始就要投予足以能够缓解疼痛的剂量。“临床滴定”。一般情况下,临床滴定过程应当医学上把这个最佳的个体化药量案。探寻过程,称之为“ 在24~72 小时内完成,达到所谓的快速滴定要求。当然,在此后的治痛过程中, 还要及时评估止痛效果、药物的不良反应以及病人耐受情况, 以便随时调整药物品种、治痛剂量和治疗方案。

3 、治疗癌痛的药物品种和使用技巧

如前所述, 药物疗法是治疗癌痛措施中最为基本的手段, 其特点是治痛好、显效快、作用确切,服药过程既安全又经济。由于不同品种药物的镇痛机制不同,临床使用的方

法和技巧也有差别,对不同性质或部位的治痛疗效也是不同的。下面就按各种镇痛药物的治痛机制、作用原理、使用方法作以分述,以便使临床用药更加合理,使治痛效果更为理想。

3.1 非阿片类止痛药是指不含皮质激素而具备抗炎、镇痛和解热作用的一类药物,为轻、中度癌痛治疗的首选药物。临床上统称为非甾体类镇痛药。

3.1.1 药理作用 此类药物是通过抑制体内环氧化酶(COX) 的活性而进一步阻断花生四烯酸合成为前列腺素,从而使产生炎症反应的前列腺素减少, 进而抑制局部炎症和镇痛, 因此它的主要药理作用是在外周的疼痛部位。虽然这类药物对中枢神经系统也具有某些活性, 但与阿片类药物所不同的是, 它们不与阿片受体相结合。这也就是说,非甾体类药物的镇痛途径与阿片类药物有着本质性的区别。也正因为这一点,临床上常将非甾体类药物与阿片类药物联合使用,可以产生很好的协同作用,从而使治痛效果大大增强。这一点就解释了对各种临床癌症合并有骨转移的病人,采取阿片类与非甾体类药物伍用治疗骨痛时的治痛效果尤为明显的原因。

3.1.2 使用方法和注意事项 非甾体类药物大多是以口服为主, 长期服用很少出现依赖性或耐药性, 所以在癌痛的治疗药物中占有十分重要的位置。作为第一阶梯治痛的主

打药物, 它又常常是癌症病人疼痛初起时首先服用的止痛药;而在随后的病程延长和病情变化的过程中,伴随疼痛的加重进入第二或第三阶梯治痛时,也往往需要同时服用非甾体类药物以增强治痛效果。临床上常会伴随着一些不良反应的发生,如胃肠道的不良反应、肝肾功能障碍、潜在的出血倾向等等,这些又都是影响病人服用非甾体类治痛药的重要因素。还需要特别指出的一点是,非甾体类药物的镇痛作用具有“封顶现象”,即这类药物镇痛剂量是有限的。也就是说,当一种药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后,即便是再增加多少用药剂量, 其镇痛效果并不能得到相应的增强, 而不良反应和毒副作用却有明显的增加, 临床上把这种情况也称之为“天花板效应”。这就提示我们在临床治痛过程中, 当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后, 治痛效果并不理想时, 不要再无限制地增加用药剂量, 而应改用另一种药物治痛, 否则效果将适得其反; 另外, 也不要选用两种以上的非甾体类药物同时使用,以减少不良反应和毒副作用的发生。

临床上还有一个非常有趣的现象是,当应用一种非甾体类药物进行治痛无效时,更换另一种非甾体类药物继续治痛则完全可能有效。因此, 不要由于某种药物治痛效果不理想, 就轻易地舍弃对其他非甾体类药物的选用和信心。

3.1.3 常用药物简介 ①对乙酰氨基酚: 也就是人们所

熟知的扑热息痛。对解热镇痛十分有效。口服后在胃肠道迅速吸收, 半小时至1 小时即可达到血药浓度高峰, 其镇痛作用缓和而持久, 强度略高于阿司匹林。与其他非甾体类药不同的是,其抗炎作用较弱,而且几乎不对血小板产生凝集抑制作用。所以治疗剂量的扑热息痛其不良反应较轻。该药不刺激胃黏膜,也可以用于对阿司匹林过敏者。

扑热息痛主要用于各类轻度至中度的癌痛,也是与阿片类药物联合服用机会最多的药物,所以在癌痛治疗中是第一阶梯的首选药。常规用量为500~1 000 mg/ 次,每6~8 小时服用1次,每日总量不宜超过4 g(即“封顶”剂量) 。对有慢性酒精中毒或肝脏疾患病人则要慎用。②双氯酚酸钠:商品名为双氯灭痛或奥贝。具有良好的解热镇痛作用。服用后有效成分与血浆蛋白有较好的结合力,血药浓度在2 小时内可达高峰。临床上常用的剂型有25 mg 或50 mg 的肠溶片和100 mg 的缓释片,成人用量为每次50~100 mg ,每日最大剂量不宜超过300 mg。该药尤其适用于炎性疼痛和转移性骨痛。不良反应主要是胃肠道的不适应性及肝脏损害,用药过程中出现肝功异常者应及时停药。③布洛芬:又称丁苯丙酸,商品名称芬必得,也是使用非常广泛的一种非处方镇痛药, 其镇痛强度较阿司匹林、对乙酰氨基酚等为强。其口服后生物利用度在80 %以上,胃肠道的不良反应小于阿司匹林或消炎痛等非甾体类药物。常规治痛剂量在200~600

mg ,4~6 小时口服1 次,每日总量不宜超过3 200 mg。对其他非甾体类药物耐受性差者, 对布洛芬可有良好的耐受性。④罗非昔布:商品名为万络。其最大优点是对胃肠道的安全性大大增加,对血小板的凝集影响也相对较弱。临床多用于合并骨转移所导致的骨痛,疗效明显。常用剂量为1215~25 mg/ 次,1次/ d 即可。服用过程中可能与其他非甾体类药物有交叉性过敏反应,同时要注意对肝肾功能可能导致的直接或间接性损害。⑤塞来昔布: 商品名西乐葆。这也是一种新型骨关节治痛药, 基本不影响胃肠道、血小板以及肾脏功能。口服后吸收迅速,治疗癌性骨痛效果良好。每12 小时服用200~400 mg 即可,每日用量不宜超过800 mg。本品系从国外进口的新药,价格较贵,可作为常规非甾体类药物的替代药选用。

3.2 弱阿片类止痛药这是一组以可待因为典型代表的阿片类药物, 主要用于对中等程度疼痛或部分重度疼痛的治疗,是第二阶梯治痛阶段的“主打”药品。

3.2.1 药理作用 阿片类药物是指任何天然的或人工合成的、对机体能够产生类似吗啡效应的一大类药物。依据其临床治痛强度,又分为弱阿片和强阿片两类止痛药。但无论是弱阿片类还是强阿片类止痛药,其药理作用和药代动力学基础都是一样的。其临床治痛机制均是源于对中枢神经系统以及痛觉传出和传入神经的作用所产生并发挥出镇痛效应,

而不象非甾体类止痛药那样是作用于机体外周的疼痛部位。因此,这类止痛药的镇痛强度均较非阿片类止痛药要大得多,这也正是把它们定位于第二或第三阶梯用药的道理所在。

3.2.2 使用方法和注意事项 弱阿片类药物在治疗癌痛时也基本都是采用口服, 而且价格低廉、用法方便。它也与强阿片类止痛药一样, 临床上的个体需要量差异较大, 个体化剂量无“天花板效应”,可因人而异地根据个体止痛需要去逐渐增加剂量。其不良反应也是所有阿片类药物都具有的通常不耐受性,即恶心、呕吐、便秘、头晕、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外, 其他不良反应随时间的延长可逐渐减轻, 以至消失。由于这类药物治痛强度较阿片类药物为弱,其毒副作用也较强阿片类相对为轻。临床上与非阿片类治痛药伍用,同样可以起到很好的协同作用,大大提高治痛效果。

3.2.3 常用药物简介 ①可待因: 是阿片中的天然成分, 其止痛强度仅为吗啡的1/ 12。本品口服吸收较好,生物利用度在40 %以上,其止痛作用主要是通过在体内部分生物转化成吗啡而产生。临床上通常采用每4~6 小时投予30~60 mg ,一般对中度到重度疼痛都可收到较好的治疗效果。本品尤其适合用于肺癌疼痛的病人,服药后既可镇痛又能止咳。若与非甾体类药物联合使用, 治痛效果更佳。在普通药店即能购到的氨酚待因、路盖克等非处方治痛药, 就是可待因与扑热

息痛的复合制剂。服用可待因的不良反应与吗啡大同小异, 但较吗啡为轻, 也很少有呼吸抑制的发生。②强痛定: 学名称盐酸布桂嗪, 是一种人工合成具有弱阿片类药物性质和强度的速效中度止痛药, 其镇痛强度为吗啡的1/ 3 ,比一般非甾体类药物(如阿司匹林、氨基比林) 强4~20 倍。本品对皮肤黏膜和四肢骨关节的疼痛抑制作用尤其明显, 但对内脏器官的镇痛效果较差。每次口服30~60mg , 30 分钟内即可起效, 治痛效果可维持3~6 小时。与吗啡相比, 强痛定虽不易成瘾, 但可有不同程度的耐受性。该药被药监部门列入特殊管理的一类精神类药品, 因此必须按照国家有关管理条例的规定使用, 杜绝乱用或滥用。③曲马多: 商品名为舒敏, 也是一种人工合成的中枢性镇静药, 本品口服后吸收良好,其生物利用度可达80%左右,若按吗啡效价的1/ 4~1/ 10 比照投药, 对中、重度疼痛都能收到明显疗效, 而且一般不会发生呼吸抑制。曲马多有即释片和缓释片两种,前者可每6 小时服用50~100 mg , 后者可每12 小时服用100~200 mg , 每日总量不宜超过400 mg。病人服药后可能产生一过性低血压,因此应嘱患者静卧30~40 分钟再起床,以免发生直立性虚脱。

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三)

孙建纯 王莉

强阿片类止痛药这是一组以吗啡为“主打”药品的强力

镇痛药,主要应用于重度癌痛的第三阶梯治疗阶段。

3. 1 药理作用

在介绍弱阿片类止痛药时, 曾简单地提及了阿片类药物的药理作用。鉴于还有许多人对该类药品的认识存有许多误区,至今仍在很大程度上影响着这类药品的正确应用和疗效的发挥。所以, 在讲解强阿片类药物的治痛技术前, 将阿片类药物的相关知识作一些延伸性的介绍。①天然的阿片类药物来源于草本植物罂粟的果汁, 民间最早把它用于止泻、止咳、安眠和减轻疼痛。但由于其众所周知的“成瘾性”内) 、镇痛时间相对较短(4~6 小时) 、每日服药次数较多(4~6 次) 。口服控(缓) 释片的药效出现较慢(1 小时以后) 、镇痛时间相对较长(8~12 小时) 。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6 小时开始起效, 镇痛时间可维持72 小时, 3 天更换一次即可, 镇痛时间大大延长。但不论是哪种强阿片类药物,它们的不良反应和毒副作用都是大同小异的, 只是轻重不同而已, 都需要适当地服用一些辅助类药物加以拮抗才能缓解。耐药性和成瘾性问题临床使用强阿片类药物治疗癌使用时的镇痛效果,必须适当加大剂量。这种机体对药物反应得包括医务人员在内的广大群众一直对阿片类药物具有恐惧心理,导致至今仍不能合理使用阿片类药物。并且又不恰当地将这种观念“移植”在癌痛患者的治疗,也是癌痛治疗中合理使用该类药物的主要思想障碍。②阿片类药物作用机

制主要是通过它与体内各处的特异性阿片受体相结合而产生出多种的药理效应。医学研究证实,阿片受体是存在于细胞膜上的一种糖蛋白, 服用阿片类药物并为机体所吸收后, 即与阿片受体结合并激活受体, 引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变, 从而出现药物在细胞水平上的药理效应。人类的阿片受体有多种类型, 不同类型的受体介导不同种类的效应群。也就是说,各型受体都只与自己特定的阿片类物质相结合。现今已经发现的人类内源性阿片样活性肽物质有3 种, 即脑啡肽、β2内啡肽和强啡肽。各种阿片肽对不同亚型的阿片受体有着不同的选择性, 如β2内啡肽活化μ2受体和δ2受体、脑啡肽活化δ2 受体、强啡肽活化κ2受体, 从而对中枢神经系统产生止痛、镇静、镇咳、欣快以及缩瞳、恶心、呕吐、便秘甚至呼吸抑制等作用。

3. 2 使用方法和注意事项

顾名思义, 强阿片类药物是所有治痛药物中镇痛效果最强、治痛疗效也最确切可靠的一大类药物, 而且其镇痛用量无极限, 可把剂量调整到获得最好的治疗效果为止。但要强调的是, 此类药物仍然是以口服用药为主, 按时、足量服药是取得良好治痛效果的基础, 而不主张采用注射等有创方式给药。

3.2.1 3种剂型的不同用法 由于药物的不同剂型和起效快慢及有效成分在体内维持治痛时间的长短不同,在若干

种强阿片药中, 大致可分为即释片(如盐酸吗啡或硫酸吗啡即释片) 、控(缓) 释片(如美施康定、奥施康定、美菲康) 和长效制剂(如芬太尼透皮贴剂), 临床上可根据不同癌症病人的疼痛特点和经济状况加以选用。

通常情况下, 口服即释片后的药效出现较快(30 分钟以内) 、镇痛时间相对较短(4~6 小时) 、每日服药次数较多(4~6次) 。口服控(缓) 释片的药效出现较慢(1 小时以后) 、镇痛时间相对较长(8~12 小时) 。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6 小时开始起效, 镇痛时间可维持72 小时, 3 天更换一次即可, 镇痛时间大大延长。但不论是哪种强阿片类药物,它们的不良反应和毒副作用都是大同小异的, 只是轻重不同而已, 都需要适当地服用一些辅助类药物加以拮抗才能缓解。

3.2.2 耐药性和成瘾性 问题临床使用强阿片类药物治疗癌痛时,常常会遇到药物的耐受性问题。这是指病人在多次使用某些药物达一定剂量后所产生的药效逐渐降低,要想达到初始性渐渐降低的现象称为耐受。可以这样说,药物耐受是一个正常的药理反应。长期以来,由于对阿片类药物的耐受现象认识不足, 加之又顾虑阿片类药物的成瘾性, 常常导致阿片类药物使用剂量不足。大多数药物耐受问题是产生于不合理的给药方式造成的, 维持稳定的血药浓度和有效的镇痛剂量, 就可以大大减少药物耐受性的出现。采取静

脉或肌肉注射等有创方式给药, 造成血药浓度的波动要比口服等无创给药大得多, 药物耐受性的出现也较无创给药来得快。临床观察表明,癌痛病人药量增加又常是病情变重的表现, 是疼痛强度增加的结果, 特别是晚期癌症病人更为明显。所以,不应当把药物耐受与成瘾性混为一谈,两者不是等同关系。大量的癌痛治疗实践和经验证明, 在使用阿片类止痛药缓解癌性疼痛的成千上万的患者中, 发生成瘾性的病人是极其少见的。

3.2.3 不可避免的不良反应 阿片类药物最常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐、过度镇静(嗜睡) 、皮肤瘙痒、尿潴留等等。每个病人对不良反应的个体差异也很大,有些不良反应在治疗1、2 周可以变得逐渐耐受(如恶心、呕吐); 有些不良反应则可能在整个治痛期间始终不得缓解(如便秘) 。因此,对那些常见的不可避免的不良反应,应采取服用辅助类药物等办法给予积极的预防性治疗, 以减轻病人的痛苦, 避免由于害怕不良反应的发生而影响使用阿片类药物的信心。

3.2.4 注意对呼吸困难与呼吸抑制的鉴别 强阿片类药物开始使用的最初几天, 病人可能出现过度镇静, 即发生嗜睡现象。如无其它不良反应,应鼓励患者坚持用药或适当调整用药剂量,而勿须停用药物。要紧的是不能正确判断呼吸抑制,常是妨碍患者足量用药的障碍之一。人所共知,疼痛的客

观存在就是对呼吸抑制的本能性生理拮抗剂。所以在一般情况下,只要不是强阿片类药物使用过量,癌痛病人很少发生呼吸抑制。一旦发生,及时用上呼吸兴奋剂(纳洛酮) 也可以得到妥善解决。关键是临床上有时对呼吸抑制与呼吸困难的认症不清,造成治疗上的错误。

晚期癌痛病人常因严重的营养不良或低蛋白血症发生水肿, 也可因癌性胸、腹水的大量出现或其他原因引发严重的呼吸困难, 尤其是呼吸系统肿瘤所造成的呼吸困难更为多见, 这样的病人服用强阿片类药物治痛时,切莫将其误认为是出现了呼吸抑制。因为引发呼吸困难和呼吸抑制的原因根本不同,其症状也有着本质的区别,表现更是各异。呼吸困难的最明显表现是呼吸急促、费力,次数增加,而呼吸抑制则是呼吸加深、变慢, 次数减少。所有阿片类药物使用过量或积蓄, 都可能抑制脑干的呼吸中枢,尤其是抑制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反应,这才是造成呼吸抑制的真正原因。

3. 3 常用药物简介

3.3.1 吗啡即释片 常用的有盐酸吗啡片(5 mg) 和硫酸吗啡片(20 mg) 两种即释片, 口服为最佳给药途径, 其优点为易吸收、起效快、方便无创、费用低廉。癌痛病人初始剂量一般为4~6 小时服10 mg , 再根据治痛效果调整剂量大小, 增加幅度控制在前次剂量的50%~100%间。吗啡即释片除按

常规服用外,在使用控(缓) 释或长效剂型治痛药期间,一旦出现癌性暴发痛时,立即口服一定剂量的即释吗啡,疼痛可以得到很快缓解。

3.3.2 吗啡控(缓) 释片 常用的硫酸吗啡控释片(商品名美施康定) 和盐酸吗啡控释片(商品名美菲康) 。与即释片的区别就在于药物在体内维持的治痛时间不同,因此服药的间隔时限也不同,但两种剂型的止痛强度和效能无明显的差异。由于控(缓) 释片可以间隔12 小时服药, 而且服药后的血药浓度相对保持平衡, 无明显的血药峰值和浓度的波动, 即减少了服药次数, 又维持了较长时间的治痛效果, 有利于病人的日常生活起居和饮食睡眠, 并减少发生吗啡耐药性的机会, 所以更符合病人对镇痛的要求。如果是从即释片转换成口服控(缓) 释片吗啡者, 可以将每日即释片吗啡的总量一分为二之后, 分作两次间隔12 小时口服就行。要强调的是,控(缓) 释吗啡剂型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否则控(缓) 释片的作用就会变成即释吗啡了。对于不能口服的患者, 也可以通过直肠或阴道内用药。其方法是: 尽量使病人在排空直肠内的粪便后, 用手指将药片推入距肛门5 cm左右的直肠内,并尽量使其紧贴肠壁,以便逐渐溶化。女性患者在月经期过后的时段里,也可将药片塞入阴道,通过阴道黏膜逐渐吸收溶化的吗啡。无论是通过直肠还是阴道途径给药, 它们与口服用药的效价基本相同, 而且可以减少肝

脏对药物的首过效应,不良反应也较口服明显为轻。

3.3.3芬太尼透皮贴剂 商品名称多瑞吉, 是一种经皮肤吸收给药的强阿片制剂, 也是世界上第一个采用高科技含量技术,通过非消化道途径向体内释放稳定的麻醉性镇痛药。其有效成分系人工合成, 镇痛强度是吗啡的80~100 倍, 每次用药后镇痛时间可长达72 小时。本品用于顽固性的慢性癌痛,对于不能口服用药者尤为适合。由于药物是经皮肤和皮下组织吸收后直接入血发挥作用, 所以不受消化道内因素的影响, 也避免了首过效应的发生, 同时, 不良反应较口服吗啡要相对为轻。该药有每贴含芬太尼215 mg 和510 mg 两种剂型,使用剂量可按每小时25μg 开始计算并认真滴定,即首次从贴敷215 mg剂型的多瑞吉开始,逐渐增加到最佳的个体化药量。既往使用过口服吗啡制剂的病人, 若有需要, 可以通过换算后改为贴敷多瑞吉。换算公式为:口服吗啡类制剂的24 小时总量(mg) / 2 = 1次贴敷多瑞吉72 小时剂量(μg) 。如果病人每天口服吗啡的个体化总量为100 mg ,若改为贴敷多瑞吉,可按100/ 2 = 50(μg/ h) ,即每次贴敷5 mg多瑞吉1 贴即可,72 小时更换1 次。需要强调的是,多瑞吉应贴敷在皮肤既清洁干燥又较为平坦的部位(如前胸、后背、大腿内侧等) , 而不是哪痛贴哪; 疼痛得到控制后不要随意将贴剂揭下, 而要持续到72 小时再更换; 体温增高会影响芬太尼的吸收速度,因此贴敷过程中不要加热

或加压,发热病人要慎用; 对于有脑水肿颅压增高、慢性阻塞性肺部疾患、肝及肾功能不全、过度消瘦衰弱或老年病人,要减量使用或不用。

4 辅助类药物

主要是指用于增强镇痛效果, 治疗各种难治性疼痛, 或针对一些止痛药所引起的不可避免的不良反应所投予的药物。

4. 1 抗抑郁药 对于许多得知自己身患绝症后而精神抑郁的病人, 应适时、适度地服用抗抑郁药(如三环类药物阿米替林、多虑平等) , 必要时还可联合使用异丙嗪、卡马西平等, 有增强镇痛作用和减轻精神抑郁的作用。同时做好心理辅导和精神纾缓工作,对于改善病情至关重要。

4. 2 神经安定药 多数癌痛病人伴有精神紧张、焦虑和失眠等精神性症状,可服用安定、氯丙嗪等神经安定药加以缓解。

4. 3 抗惊厥药 对于少数顽固性、难治性癌痛,尤其是伴有神经2病理性疼痛的病人, 在进行药物镇痛的同时, 加服诸如卡马西平、加巴平等抗惊厥药及皮质激素类药物,常可增强止痛效果。

4. 4 胃肠道动力药 由于口服止痛药物而引起恶心、呕吐、便秘等消化道症状的发生率相当高,对其进行预防治疗应与治痛同等重要。常规服用胃复安、维生素B6、吗叮啉等,都可不同程度地减轻恶心、呕吐的发生。也可用口含生姜片、

话梅等“土办法”缓解恶心、口干、口苦等不适。对便秘病人则要鼓励其多进富有高纤维素的食物、水果的同时,还应嘱其多喝汤水,并口服果导、麻仁丸、番泻叶或蜂蜜、香油类导泻润肠类药品,必要时也可用开塞露或进行灌肠。

4. 5 利尿药 常用于尿少、浮肿或有胸、腹水的晚期病人, 用药过程中不要忽视患者体内的水电解质平衡的问题。对于由血液或淋巴液回流障碍所造成的肢体水肿(多为无指压痕性的“白肿”) ,不妨试用仙人掌片、芦荟泥或生马铃薯片局部外敷的民间验方加以处置,常会使肿胀消除或部分消除。 5 结论

•治疗癌性疼痛有许多药物可供选择。遵循三阶梯治痛原则, 服用合适的药物和剂量, 同时注意处理可能发生的不良反应,能够充分缓解绝大多数患者的疼痛。

•适合每一个患者控制癌痛的药物剂量和措施不同,在治疗过程中需要采取个体化方案。

•杜冷丁是适于治疗急性疼痛的阿片类药物,不适合用于治疗癌症引起的慢性疼痛。

•疼痛增强时应正确调整口服止痛药物的剂量,对于阿片类药物可能引发成瘾性的顾虑不应成为充分止痛的障碍。 •对于患者和家属来说,不充分的疼痛治疗会增加他们不必要的精神压力,而充分的治痛可以极大地提高他们的生活质量。