爱必妥慈善援助项目

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【优秀范文】爱必妥慈善援助项目

范文一:中华慈善总会爱必妥慈善援助项目随访表

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目随访表

医院名称填表医生姓名

患者姓名唯一号性别□男 □女在接受爱必妥治疗期间是否有可医学评价病灶□是 □否

本次治疗疗效医学评估: □CR □PR □SD □PD

如果PD,医生评价是否与爱必妥用药有关: □是 □否

注册医生是否建议

□是 □否

继续爱必妥治疗建议爱必妥继续mg/m2治疗,用法用量

注册医生

签字日期

签字盖章

填表说明:1、在接受援助期间,患者每完成一个月的爱必妥治疗,需到注册医生处进行医学随访。

2、此表由注册医生填写,填写完成后将此表原件及援助药品使用记录原件(4次/单周;2次/双周)和

最近一次常规CT检查报告或相关影像学检查报告复印件邮寄到项目办公室。(如援助药品使用记录为复印件,须加盖医院公章。)

注: 患者自开始接受爱必妥治疗起须至少每两月进行一次常规CT检查。

原文地址:http://fanwen.wenku1.com/article/34887859.html
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目随访表

医院名称填表医生姓名

患者姓名唯一号性别□男 □女在接受爱必妥治疗期间是否有可医学评价病灶□是 □否

本次治疗疗效医学评估: □CR □PR □SD □PD

如果PD,医生评价是否与爱必妥用药有关: □是 □否

注册医生是否建议

□是 □否

继续爱必妥治疗建议爱必妥继续mg/m2治疗,用法用量

注册医生

签字日期

签字盖章

填表说明:1、在接受援助期间,患者每完成一个月的爱必妥治疗,需到注册医生处进行医学随访。

2、此表由注册医生填写,填写完成后将此表原件及援助药品使用记录原件(4次/单周;2次/双周)和

最近一次常规CT检查报告或相关影像学检查报告复印件邮寄到项目办公室。(如援助药品使用记录为复印件,须加盖医院公章。)

注: 患者自开始接受爱必妥治疗起须至少每两月进行一次常规CT检查。

范文二:中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目

申请表

患者姓名:申请日期:

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目

患者告知书(请逐条仔细阅读后,在患者知情同意书上签字)

亲爱的患者:

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下公告:申请条件

医学条件:18周岁以上的患者,本人知晓自己患KRAS野生型转移性结直肠癌,经本项目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症,并能从爱必妥继续治疗中获益。患者在接受爱必妥药品治疗期间必须有可医学评价病灶。

经济条件:低保患者以及经济上无法持续承担爱必妥治疗费用的中国大陆患者。申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核,不符合条件的患者不能得到项目援助。

因援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到援助。

项目要求

患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。

患者及家属须积极配合,保证与项目办公室通讯联络畅通,主动拨打项目热线电话咨询、主动登录项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任。

受助患者必须每次亲自按时到指定发药点领取援助药品,按时接受医学随访。如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况,将取消受助资格。项目注册医生评估暂停使用爱必妥的患者或因自身原因不能按时领药的患者,请患者或直系亲属及时与中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室联系说明情况。超过1个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。

项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查,请患者妥善保存影像学检查等病理资料原件。如不配合抽查或者抽查结果不合格,将取消受助资格。

本项目为慈善项目,本会工作人员或参与医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您的家属有向上述人员行贿的行为,将失去受助的机会。

无论因任何原因退出援助项目时,中华慈善总会要求您将未使用过的爱必妥援助药品全部退回项目办公室。

不得将援助药品出售或转赠他人,一经发现立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任。特别声明

本项目为慈善项目,患者自愿参加,需患者本人直接申请,项目办公室不接受任何其他人员代表患者进行项目申请。

患者需充分理解并愿意承担爱必妥单药治疗或与化疗联合可能产生的所有不良反应。服药过程中可能会出现不可预知的不良事件,必要时默克公司会联系治疗医生或者患者本人进行不良事件的随访。

患者应遵从医嘱,以规范治疗为原则,定期随访,及时接受治疗。中华慈善总会对患者的病情和治疗,以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务。

在配送援助药品过程中,因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误,中华慈善总会不承担任何责任和义务。

项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目,其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方。

申请项目均按项目办公室发出的正式信息为准,项目办公室不为患者误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如有任何疑问请致电中华慈善总会爱必妥慈善援助项目热线咨询,以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求。

除审计和政府要求的信息披露之外,中华慈善总会承诺不把涉及患者个人隐私的信息提供给任何第三方。

对申请和受助中出现任何问题,患者与项目办公室协商解决。协商不成,在中华慈善总会所在地法院依法判决。

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。

中华慈善总会

爱必妥慈善援助项目办公室

2015年1月患者签字: 签字日期:

患者保留(敬请留存)

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目

患者告知书

(请逐条仔细阅读后,在患者知情同意书上签字)

亲爱的患者:

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下公告:申请条件

医学条件:18周岁以上的患者,本人知晓自己患KRAS野生型转移性结直肠癌,经本项目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症,并能从爱必妥继续治疗中获益。患者在接受爱必妥药品治疗期间必须有可医学评价病灶。

经济条件:低保患者以及经济上无法持续承担爱必妥治疗费用的中国大陆患者。申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核,不符合条件的患者不能得到项目援助。

因援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到援助。

项目要求

患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。

患者及家属须积极配合,保证与项目办公室通讯联络畅通,主动拨打项目热线电话咨询、主动登录项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任。

受助患者必须每次亲自按时到指定发药点领取援助药品,按时接受医学随访。如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况,将取消受助资格。项目注册医生评估暂停使用爱必妥的患者或因自身原因不能按时领药的患者,请患者或直系亲属及时与中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室联系说明情况。超过1个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。

项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查,请患者妥善保存影像学检查等病理资料原件。如不配合抽查或者抽查结果不合格,将取消受助资格。

本项目为慈善项目,本会工作人员或参与医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您的家属有向上述人员行贿的行为,将失去受助的机会。

无论因任何原因退出援助项目时,中华慈善总会要求您将未使用过的爱必妥援助药品全部退回项目办公室。

不得将援助药品出售或转赠他人,一经发现立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任。特别声明

本项目为慈善项目,患者自愿参加,需患者本人直接申请,项目办公室不接受任何其他人员代表患者进行项目申请。

患者需充分理解并愿意承担爱必妥单药治疗或与化疗联合可能产生的所有不良反应。服药过程中可能会出现不可预知的不良事件,必要时默克公司会联系治疗医生或者患者本人进行不良事件的随访。

患者应遵从医嘱,以规范治疗为原则,定期随访,及时接受治疗。中华慈善总会对患者的病情和治疗,以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务。

在配送援助药品过程中,因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误,中华慈善总会不承担任何责任和义务。

项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目,其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具专用处方。

申请项目均按项目办公室发出的正式信息为准,项目办公室不为患者误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如有任何疑问请致电中华慈善总会爱必妥慈善援助项目热线咨询,以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求。

除审计和政府要求的信息披露之外,中华慈善总会承诺不把涉及患者个人隐私的信息提供给任何第三方。

对申请和受助中出现任何问题,患者与项目办公室协商解决。协商不成,在中华慈善总会所在地法院诉讼判决。

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。

中华慈善总会

爱必妥慈善援助项目办公室

2015年1月

患者签字: 签字日期:

中华慈善总会保留(此页需邮寄)

患者知情同意书

我自愿按程序申请中华慈善总会爱必妥慈善援助项目。我已知晓《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目患者告知书》的全部信息,并完全接受其中的各项约定。我承诺提供的全部材料均真实准确,愿意接受中华慈善总会的调查核实,严格遵守爱必妥项目的各项规定,愿意承担不实申报或违反项目规定导致的包括并不限于申请得不到批准或援助立即终止等后果。我在此郑重申明,如因本人或本人亲属任何言行对爱必妥项目、中华慈善总会以及合作方造成损失,我将承担相应责任。患者签字: 签字日期:

患者保留(敬请留存)

患者知情同意书

我自愿按程序申请中华慈善总会爱必妥慈善援助项目。我已知晓《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目患者告知书》的全部信息,并完全接受其中的各项约定。我承诺提供的全部材料均真实准确,愿意接受中华慈善总会的调查核实,严格遵守爱必妥项目的各项规定,愿意承担不实申报或违反项目规定导致的包括并不限于申请得不到批准或援助立即终止等后果。我在此郑重申明,如因本人或本人亲属任何言行对爱必妥项目、中华慈善总会以及合作方造成损失,我将承担相应责任。

患者签字: 签字日期:

中华慈善总会保留(此页需邮寄)

一、 填表说明

1. 纸质表需要患者用钢笔或圆珠笔逐栏正楷填写,不得涂改。电子版及纸质版全部内容不得空缺,没有填“无”。

2. 患者或直系亲属通过项目网站填写提交《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表》,同时把《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目医学条件评估表》、病理报告扫描件一并从网上提交。等待项目办公室审核电话。

3.纸质表可由患者本人或直系亲属填写,其中患者签字部分必须由患者本人填写,如患者无法写字,需要家属代签字后,由患者本人在自己签名处加盖手印。

二、需邮寄的所有申请材料

※经济证明:

1.《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表》1份。

《患者基本信息登记表》中需加盖公章处的,请到当地民政部门或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处签字盖章;《患者配偶或直系亲属经济情况登记表》根据自身工作状态,由单位人事部门签字并盖人事专用章或当地民政部门或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处签字盖章。

※身份证明:

1. 患者本人身份证正反面复印件1张。

2. 患者本人和直系亲属(包括患者的父母,配偶,全部子女)的户口薄复印件各1份。※医学证明:

1.经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目医学条件评估表》1份。

2.病理报告原件。

提示:不具备上网条件的患者,以上材料请在完成医学评估后邮寄。

※爱必妥药品使用证明:

药品必须通过正规渠道购买,发票抬头需是申请人身份证上的姓名。

自费期原始购药发票(发票显示的用药总剂量不少于3150 mg/m2)。原始发票中相关信息未显示的(如无药品名称、购买数量、单价),需要提供相应的购药明细清单。

因当地医保报销部分爱必妥治疗费用而不能提供爱必妥发票原件的,需提供发票复印件和当地医保部门关于原件留存以及复印件和原件一致的证明,并加盖当地医保部门专用章。

以下类型的发票不符合项目要求:

单位名称发票;无患者本人姓名发票;非患者本人姓名发票;无购药日期;无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单的。

提示:完成自费期治疗后,马上邮寄。

※除上述规定的申请材料以外,项目办公室有权要求患者提交其他的材料。

以上所有纸质材料请勿粘贴,并全部使用A4纸张打印或复印,使用EMS寄送至本项目指定信箱:北京市100034信箱27分箱,收件人:中华慈善总会爱必妥慈善援助项目。

在准备材料和填表过程中有任何问题,请致电中华慈善总会爱必妥慈善援助项目热线咨询(400-686-5525[工作日9:00-18:00]),以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求。患者及家属须积极配合,保证与项目办公室通讯联络畅通。

因患者自身原因导致联络不畅、材料准备不充分等导致申请、受助等延误的,项目办公室不承担任何责任。

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目

患者基本信息登记表姓名: 手机:相片联系电话:

(须确保可以接收到短信通知)

联邮寄地址及邮政编码:

工作履历: 手机:

上年度总收入: 当地民政部门或者街道办事处、乡镇政府办公电话

当地民政部门或者街道办事处、乡镇政府核准是否

患者已丧失继续治疗的经济能力

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室意见(此栏无需患者填写)

(公章)经办人签字:

年 月 日 特别提示:在申请期间请及时接听项目办电话、回复短信。如您材料寄出超过10个工作日没有任何反馈,务必请及时拨打项目热线咨询或登录项目网站查询。

患者基本信息登记表 :

是否享受医保:□是 □否

爱必妥是否可以报销:□是 □否 申请理由

资产状况

房产(请写明房屋地址):

家用汽车:

其他资产:

填表说明:1、患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。

经济情况登记表姓名: 性别: 年龄: 与患者关系: 联系电话: 手机:

工作情况:固定工作□ 临时工作□ 个体经营□ 务农□ 其它□,请注明上年度个人总收入:

(年收入包括工资、奖金及其它零散收入) 证明公章:患者家庭是否具有高额资产?□是 □否

如选“是”,请作简要说明(高额资产包括高档住宅、豪华家用轿车、有价证券、公司企业等)。填表说明:1、患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。

2、患者配偶、父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。

经济情况登记表姓名: 性别: 年龄: 与患者关系: 联系电话: 手机:

工作情况:固定工作□ 临时工作□ 个体经营□ 务农□ 其它□,请注明上年度个人总收入:

(年收入包括工资、奖金及其它零散收入) 证明公章:患者家庭是否具有高额资产?□是 □否

如选“是”,请作简要说明(高额资产包括高档住宅、豪华家用轿车、有价证券、公司企业等)。填表说明:1、患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。

2、患者配偶、父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。

经济情况登记表姓名: 性别: 年龄: 与患者关系: 联系电话: 手机:

工作情况:固定工作□ 临时工作□ 个体经营□ 务农□ 其它□,请注明上年度个人总收入:

(年收入包括工资、奖金及其它零散收入) 证明公章:患者家庭是否具有高额资产?□是 □否

如选“是”,请作简要说明(高额资产包括高档住宅、豪华家用轿车、有价证券、公司企业等)。填表说明:1、患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。

2、患者配偶、父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。

范文三:北京市红十字基金会爱必妥慈善援助项目——早期获益,长期生存-论文

北 市 京 十红 字基 金 会爱 必 妥 ⑧ 善慈 援助 项 目

早 期获 益,长 期存 生审

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慈善 援助项 目”, 对符合件 的晚期 条 K RA S野 型转生移结直性癌肠患者进援行

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目项援 对助 象:本人 知 晓己患

K自 RA S野生 型 转移 性 结 直 癌肠, 经 本 项

电话 :0 10 5—7 5 7 196 9分 ,机号 : 8

00 、8 0 1 02; 真 :传8 0 05

目 指医定中疗注册 医心医学生评估为符 合爱必妥 @中国 药品适症应, 并能 爱从

必  @ 继 续妥治 疗 中显明 获益 ,但 因 济 经

政 箱 :信北 市 1京0 0 123 信箱 0l

分 箱电子 箱邮 : c pe pa @ b c f r .or g . c n

原 因无法继续承

药担费品用的患 者 。 项 目流

程1 :. 患者 首

先 进行 目注项  册, 在 开始 爱 必 妥 治@疗 的同时 予 以注

咨询 时 间 :工 作 日 9 : 0 0 ~ 1 2 : 00 ,  1

3 : 30 —18 : 0 0。

因为

援助 数 有 限及 量 者生 理患适 应  性 等 因素 满,足本 项 目所 有 条 并件不 等  于一定 可获得以赠药 。

最 迟(不 过 4超周 ) 将,《 册注 息 信表 》 和《 知 情 意同书 》寄邮给项 目办,

范文四:中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目申请

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者告知书

(2016年1月版)

亲爱的患者:

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目,由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理(以下简称“项目办”)。现将项目相关事宜作如下通告:

援助对象:患者知晓自己患复治的原发性肺癌,经医学评估确认为符合易瑞沙适应症,经过5个月易瑞沙持续

治疗获得明确疗效且没有严重不良反应,经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到援助。

患者医学条件:

 经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。  易瑞沙治疗之前必须经影像学检查,确认存在病灶。

 一线适应症患者,EGFR基因检测结果必须为阳性的(组织标本或血液标本检测均可接受);二线适应症患

者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。

 准备申请本项目的患者,服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗,且没有其他与易瑞沙治疗相

抵触的临床状况。

 有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。(获益是指肿瘤病灶按照RECIST

评价标准没有进展;无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害)  患者体力状态KPS>60分,能够亲自前往发药点领取援助药品。 患者经济条件:

经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。 项目申请规定:

 满足上述医学和经济条件的患者,自愿申请本项目,并确保提交的全部资料真实准确。

 患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估,确认符合医学条件,并且经过5个月易瑞沙持续治疗,

由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。(项目注册医生是具有执业医师资格,自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估;为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方;为复查随访的患者进行医学评估;同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。)

 患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料,邮寄到项

目办进行审核,审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。

 项目办每次收到患者资料后,审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者,请主动来电查

询审核结果。 项目援助规定:

 已经批准获得援助的入组患者,务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》,按照项目规定接受援助。  患者本人每30个自然日,亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品(每次领取30片),不得由亲属及

他人代领,药品内外包装需要当场回收。(发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。)

 患者本人每30个自然日,亲自前往注册医生处进行医学评估,并开具项目专用处方签,处方签有效期为

10个自然日。

 患者本人每60个自然日,亲自前往注册医生处进行复查随访评估,并进行CT或MRI检查,由注册医生在

《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。患者需要将该表格和CT或MRI检查报告单一同邮寄至项目办进行审核,项目办将在收到资料后进行审核,审核时间为3个工作日。如您随访

审核通过,我们将直接通知发药点;如果您随访审核未通过,我们将及时通知您。在此期间,患者可主动

来电查询审核结果。

 中华慈善总会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核,请患者妥善保存您在

申请及受助期间的病历资料,包括但不限于影像学检查原始片子。 患者出组标准:

已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时,将自动退出项目:

患者自动放弃援助资格。

经注册医生评估患者按照RECIST标准出现肿瘤进展(包括原有病灶增大或出现任何的新转移灶)。 经注册医生评估患者服用易瑞沙出现严重不良反应。 患者在受助期间进行化学治疗。

患者不能按项目规定亲自按时领取援助药品。

患者不能按项目规定亲自按时到注册医生处开具处方、复查随访并进行CT或MRI检查。 患者受助期间,经济条件变化而不再符合项目援助范围。 患者所在地区易瑞沙纳入医疗保险目录,享受全额报销。 患者将援助药品出售或转赠他人。

患者提供不实的医学、经济、身份证明等资料。 患者不能配合抽查或抽查结果不合格。

患者及家属严重干扰中华慈善总会、地方慈善会发药点、注册医生等项目相关人员正常工作秩序,或为了得到项目援助,向上述机构或人员行贿的。  因不可抗力致使项目终止。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目联系方式:  项目热线:4006288080

 项目网站:www.iressaccf.org.cn (项目表格请从该网站下载,使用A4纸张打印或复印)  邮寄地址:北京市100034信箱29分箱 (请务必通过中国邮政EMS邮寄)  收件人:易瑞沙项目 特别声明:

 中华慈善总会对患者信息将严格保密,患者信息仅用于项目的管理、执行和审计。

 患者因任何原因退出项目时,请您及时将剩余的易瑞沙慈善援助药片交回至发药点,凡倒卖、转赠慈善援

助药品的,中华慈善总会有权追究患者的相应责任。

 在申请、受助过程中,患者本人及家属言行对中华慈善总会及合作方造成损失的,患者及家属要承担相应

的责任。

 本项目为慈善项目,患者自愿申请。中华慈善总会对患者的身体状况、病情及治疗不承担任何责任和义务。  患者在服药过程中出现的不可预知的不良事件(如药物不良反应等),请患者及时咨询医生,并按照医生

的医嘱决定用药与否。

 项目相关规定均以中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室发布的正式信息为准,中华慈善总会不为患者

误听误信其它渠道信息产生的后果承担责任。

 在申请、受助期间,患者及家属应该保证联系方式畅通,同时主动拨打项目热线电话咨询、登陆项目官方

网站查询相关信息,患者联系方式变更时,应及时通知项目办。凡因患者自身原因导致的沟通不畅、提交资料不合格、准备资料时间过长等因素,而造成患者服药中断、受助延误、病情进展等后果,中华慈善总会不承担责任。

 因不可抗力导致的患者无法得到项目援助的,中华慈善总会不承担责任。

 对项目申请和受助过程中出现的任何问题,患者及家属与中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室协商解

决。协商不成,向中华慈善总会所在地法院提起诉讼,由法院判决。  中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。

           

中华慈善总会 2016年1月

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者知情同意书

(2016年1月版)

患者本人在此申明:我知晓自身病情,自愿按照程序申请中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目,我已经完全知晓《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书》及《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中《填表说明》的全部内容。

患者本人在此郑重承诺:我体力状态能够做到亲自按时前往发药点领取援助药品,亲自到注册医生处进行复查随访。在申请、受助期间,均提供真实准确的资料,愿意接受中华慈善总会的调查核实及审计抽查,同意并将严格遵守项目的各项规定。我愿意承担未如实申报或违反项目任何规定所产生的包括申请得不到批准或援助立即终止等全部后果。如患者本人或本人亲属任何言行对中华慈善总会以及地方慈善机构发药点、注册医生等项目合作方造成损失的,我将承担相应责任。

患者姓名(正楷):

患者签字:

签字日期:

患者保留

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者知情同意书

(2016年1月版)

患者本人在此申明:我知晓自身病情,自愿按照程序申请中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目,我已经完全知晓《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书》及《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中《填表说明》的全部内容。

患者本人在此郑重承诺:我体力状态能够做到亲自按时前往发药点领取援助药品,亲自到注册医生处进行复查随访。在申请、受助期间,均提供真实准确的资料,愿意接受中华慈善总会的调查核实及审计抽查,同意并将严格遵守项目的各项规定。我愿意承担未如实申报或违反项目任何规定所产生的包括申请得不到批准或援助立即终止等全部后果。如患者本人或本人亲属任何言行对中华慈善总会以及地方慈善机构发药点、注册医生等项目合作方造成损失的,我将承担相应责任。

患者姓名(正楷):

患者签字:

签字日期:

中华慈善总会保留

填表说明

(2016年1月版)

1. 本表可由患者本人或者直系亲属填写,其中患者签字部分务必由患者本人填写,如

患者无法写字,需要家属代签字后,由患者本人在自己签名处加盖手印。 2. 本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写,不得涂改,不得空缺,没有填“无”。 3. 请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明,按照要求准备相关材料,填写相关信

息。

 需邮寄材料(所有材料请勿粘贴,并全部使用A4纸张打印或者复印)

1. 身份证明:

 患者本人身份证及户口本复印件各1份。

 患者直系亲属(包括患者的父母、丈夫或妻子、全部子女)的户口本复印件各1份。  患者近期1寸免冠彩照3张(不含已经粘贴在表格上的)。

2. 经济证明:

 《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者申请表》1份。  《患者基本信息登记表》中所需加盖公章的,请到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、

街道办事处盖章。

 患者未婚、离异或丧偶的,需要在《患者配偶(妻子/丈夫)经济情况登记表》的“夫妻

双方资产状况”部分,申报患者本人的房产、家用汽车和其他资产状况。

 《患者配偶(妻子/丈夫)经济情况登记表》以及《患者父母及成年子女经济情况登记表》

需要由工作单位加盖公章;退休的需要写清单位名称;无业、务农的需到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章;在校学生需要到学校加盖公章;出国学习工作或者定居的需要提供经济状况公证书,公证内容包括《直系亲属经济情况登记表》所涉及全部内容。

3. 医学证明:

 经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者医学条件确认

表》1份。

 门诊病历原件或住院病历复印件加盖医院公章,具体内容务必包括:

a) 病理诊断报告。

b) 易瑞沙服用病历记录。

c) 服用易瑞沙期间复查的影像学检查报告。

4. 自费服用易瑞沙证明:

 购买易瑞沙的发票原件,具体要求如下:

a) 必须通过正规渠道购买易瑞沙,提供正规发票。 b) 必须提供连续5个月的易瑞沙发票(150片)。

c) 发票日期应为患者的实际购药日期,后补开的发票无效。

d) 原始发票中相关信息未显示的(如无药品名称、购买数量、单价),需要提供相应的购

药明细清单原件。

e) 以下类型的发票不符合项目要求(单位名称发票;无患者本人姓名发票;非患者本人

姓名发票;无购药日期;无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单原件的)。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

患者基本信息登记表

(2016年1月版)

姓名:

姓名汉语拼音: 性别: 年龄: 身份证号:

邮寄地址及邮政编码: 申请理由:

移动电话: 固定电话:

相片 工作履历:

上年度总收入: 近五年总收入:

当地民政局或者街道办事处、乡镇政府

名称及办公电话

当地民政局或者街道办事处、乡镇政府核准是否患者已中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室意丧失继续治疗的经济能力见(此栏无需患者填写)

(公章)经办人签字:

年 月 日 年 月 日

患者配偶(妻子/丈夫)经济情况登记表

(2016年1月版)

姓名: 性别: 年龄: 与患者关系: 移动电话: 固定电话: 工作单位名称(无单位注明目前状况):

工作部门及职务: 工作时间:自 年至 年 上年度总收入:

证明公章:

工作单位电话:

患者夫妻双方资产状况

房产(请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人):

家用汽车(请写明品牌型号、购买时间、购买价格):

金融资产(包括存款、股票、基金、债券等,请写明填报时金额):

私营企业(请注明公司名称、成立时间、注册资本):

患者父母及成年子女经济情况登记表

(2016年1月版)

姓名: 性别: 年龄: 与患者关系: 移动电话: 固定电话: 工作单位名称(无单位注明目前状况):

工作部门及职务: 工作时间:自 年至 年 上年度总收入:

证明公章:

工作单位电话:资产状况

本人是否拥有高额资产: □否 □是

如果选“是”,请详细注明所拥有高额资产的具体情况(含高档房产、高档汽车、金融资产、私营企业等):

填表说明:

1、 患者父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。 2、 对于拥有以下任意一项高额资产的,需要按如下要求申报:

a) 高档房产(请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人) b) 高档汽车(请写明品牌型号、购买时间、购买价格)

c) 金融资产(包括存款、股票、基金、债券等,请写明填报时金额) d) 私营企业(请注明公司名称、成立时间、注册资本)

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

患者医学条件确认表

(2016年1月版)

所在医院 患者姓名 性别 疾病诊断 肿瘤病理类型 是否行基因检测

□男 □女

填表医生

年龄 吸烟状况 首次诊断时间 服药前肿瘤分期

□否 □是

□否 如果是,检测结果: □阴性 □阳性

□否 如果是,

□ 新辅助/辅助

□ 针对局部晚期或转移性NSCLC进行的系统化疗 (末次姑息化疗时间: )易瑞沙治疗疗程

(月) 患者目前体力状态(KPS评分)

是否化疗

易瑞沙开始治疗

时间 服药前是否经影像学检查存在病灶 按照RECIST标准评估易瑞沙治疗效果出现无法耐受的副作用 填表时间

□否 □是

□CR □PR □SD □PD □否 □是

是否应该继续易瑞沙治疗 项目注册医生签字盖章确认

□否 □是

填表说明:

1、此表由医生填写,注册医生签字盖章确认,不得空缺,不得涂改,有效期2个月。

2、本表填好后,由患者连同其余申请资料一同邮寄到中华慈善总会易瑞沙项目指定信箱地址: 北京市 100034信箱29分箱。收件人:易瑞沙项目。

范文五:中华慈善总会负责人就慈善药品援助项目答记者问

社会上对中华慈善总会慈善药品援助项目不太了解,前一段时间又出现了网友的质疑,也有几家报纸和网络做了相关报道。为进一步增进群众对药品援助项目总体状况的了解,日前中华慈善总会相关负责人就此接受了《人民政协报——慈善周刊》和《慈善公益报》记者的联合采访。

问:既然是慈善药品援助为什么有的患者还要自费购买药品?

答:关于患者自费购买药品的问题,回顾一下中华慈善总会开展药品援助项目的过程,这个问题就清楚了。中华慈善总会最早设立的格列卫项目,只对城乡低保户中的患者全额免费援助药品。但很多非低保患者面对每年30多万元的费用无法承受,他们既得不到全额免费援助又无力支付医疗费用,绝大多数人只能绝望地终止治疗。他们通过各种渠道,向中华慈善总会和生产企业求助,许多患者提出能否由自己购买一些商业药品,慈善机构援助他们部分慈善药品,使他们获得治疗机会,得到生的希望。本着努力扩大慈善救助范围的初衷,中华慈善总会与捐赠方多次协商,尝试着对非低保困难患者给予部分援助,这就是所谓的“共助计划”。这个方案的好处有二:1、兼顾了困难患者承受能力与慈善援助药品有限性,有利于慈善项目的持续发展;2、加大了慈善救助面,使更多的困难患者得到治疗机会。该项目从2003年9月份开始实施到2006年12月,每年援助300位左右城乡低保患者。2006年初推出“共助计划”,当年援助非低保困难患者就达到925人,大大超过每年低保患者援助数量,确实达到了使更多患者得到救助的预期目标。由于这种方式得到各方认可,中华慈善总会陆续实施的药品援助项目,都设立了非低保困难患者的共助方案。截至目前,中华慈善总会药品援助项目救助非低保困难患者47863人,低保患者为2686人。如果只援助低保患者,那么我们的救助面仅仅只有2600多人,而其余的47800多人则没有机会受助,其中的绝大部分很可能因此而彻底失去治疗机会。只要简单作一个对比,我们在“全额免费援助”基础上所实施的“共助计划”,其积极意义便一目了然。特别需要强调一点,所有项目中非低保患者自费购买的药品,都是其在就医医院按医嘱服用的商业药品,并始终秉持自愿原则,与中华慈善总会的慈善援助药品没有任何关系。

问:请问中华慈善总会到底有没有买卖援助药品?

答:中华慈善总会可以负责任地说,从来没有以任何形式出售过任何援助药品。目前,中华慈善总会接受了6家跨国制药企业的12种慈善援助药品,在包装、发放环节上与商业药品完全不同,而海关进口、药监备案的系统管理使政府部门能对援助药品进行跟踪监管,中华慈善总会根本不可能对慈善援助药品进行买卖。这是因为:一、这12个品种的商业药品和慈善援助药品在包装上有显著区别,所有慈善援助药品都有慈善物资严禁销售之类的明显标识,所有患者群体较大的援助药品在包装时就与商业药品在外观、文字或单盒数量上作出明确区分。二、海关和药监部门的监管是确保援助药品无法进行商业销售的重要保证。目前所有受助患者数量大的援助药品分批次进口,这些捐赠药品与商业药品批号各有区分,对应批号的药品在海关和药监部门均有备案。按照我国《海关法》规定,海关具有对免税物资的监管权。作为全额免除进口税和增值税的慈善援助药品,如果出现销售行为,不仅违法而且会造成巨额税收流失,同时也是海关监管的失职。因此,中华慈善总会药品援助项目是海关的监管重点。各级药监部门根据批号监管慈善援助药品,一旦发现流入市场,即迅速查处。近年来,中华慈善总会的药品援助项目每年都受到海关、药监部门和政府审计部门的监管和审计并得到了他们的肯定。三、从药品销售渠道来看,中华慈善总会根本无法销售慈善援助药品。按相关法规规定,只有获得国家食品药品监督管理局的《药品经营质量管理规范》即所谓GSP认证证书的企业,才能在国内经营和销售药品。慈善机构不可能获得GSP认证,中华慈善总会更没有销售任何药品的资质。四、这些捐赠援助药品的企业都是商业药品在我国公开上市用于临床治疗的生产企业,捐赠企业绝不愿意其捐赠的慈善药品流入销售领域冲击正常的经营活动。每个向中华慈善总会捐赠药品的企业,都把确保援助药品不流入市场作为实施药品援助的先决条件。

问:为什么受援低保患者比例这么低?既然获得援助的低保患者人数这么少,为什么不能扩大一些范围,对低保边缘户也免费援助?

答:按国家统计局2011年4月份第6次全国人口普查公告,大陆人口(不含港澳台)总数为13亿3792万人。按这次人口普查基点2010年11月1日,对应到国家民政部的统计,截止到2010年10月底的城乡低保人数为7409万人,据此算出低保人口与总人口的比例为5.53%。总体而言,患者群体中的低保比例也应大致在这个比例上下。因此,中华慈善总会药品援助项目低保比例应该与之相匹配。从这个角度来看,中华慈善总会药品援助项目低保患者与受助者总数比例为5.31%是合理的,比例并不低。

中华慈善总会是慈善机构,缺乏调查确定患者经济状况的手段和权力。目前,我国居民最低生活保障制度是对特困居民界定相对合理、科学、权威的制度,也是参照世界各国通行的贫困标准。因此,中华慈善总会只能依据政府的低保制度作为特困患者的药品援助标准。对于低保边缘户等困难患者,全国没有统一的制度和标准,也不具备操作性,更没有经济能力把全额免费援助面扩大到低保边缘户。

问:为什么要求患病前的低保患者能免费援助?

答:关于病前低保的问题,首先要说明不是所有的药品援助项目都只对病前低保免费援助,血友病、戈谢氏病等患者援助项目就没有这样规定。某些项目只对患病前就是低保的患者免费援助的做法,是项目发展过程中逐步加强管理的结果。中华慈善总会几个较早的药品援助项目,在开始实施后相当长时间内没有对低保患者进行分类。随着项目实施,出现了利用个人关系办理低保以获得援助的个别情况。在一段时间内,很多项目还发现了患者患病后拿到低保证但没有得到任何低保金,低保证只用于申请各种社会救助的情况,甚至出现病后低保患者比例大幅增加的问题。据某项目2004到2007年的统计,病后低保患者高达65%。中华慈善总会收到不少群众反映,这些病后低保患者占用大量慈善药品,对于真正的困难群众是不公平的。因此,自2009年起,中华慈善总会要求所有慈善药品援助项目,不再受理病后低保患者的申请。最后,需要强调一点,慈善援助项目不是政府行为,不具备普惠性,慈善资源有限,必须用于真正应该获得帮助的困难群众。这既是慈善性质的体现,也是工作现实的要求。当然,我们今后将在工作中听取各方意见,不断完善我们的工作。

范文六:中华慈善总会多吉美患者援助项目

中华慈善总会多吉美患者援助项目

2 次 PD 继续服药的申请书

中华慈善总会:

多吉美己于 2008 年 7 月 8 日获得国家药监局的批准用于治疗无法手术或远处转移的肝细胞 癌。同时,拜耳公司与中华慈善总会合作项目---中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌项目 也同步实施,旨在帮助广大的中国肝癌患者获得多吉美的治疗,并使得己经在多吉美治疗中 获益的肝癌患者继续获得多吉美的治疗。本人因患肝细胞癌服用多吉美治疗,虽然己经连 续两次 RECIST 评估为肿瘤进展(PD),但是,本人现自我感觉良好,无明显毒副反应,希 望继续使用多吉美治疗。特此申请能够继续得到免费的多吉美援助药品,注册医生己向我说明以下情况:

目前缺乏在此类晚期肝癌患者中应用甲苯磺酸索拉非尼片的疗效和安全性的足够循征医学证据,我需要 遵守和接受或继续遵守和接受中华慈善总会多吉美患者援助项目各项规定和要求:

1. 必须继续每月到注册医院和注册医师处随诊,否则将停止援助:

2.

必须每二个月复查 CT/MRI ,并参照 RECIST 标准评价疗效,否则将停止援助:

3. 必须每二个月评价病情(包括 "ECOG 评分"及"肝功能 CHILD PUGH 分级"),可与 RECIST 评估同时进行,如果出现疾病进展 PD 必须每一个月评价病情 ("ECOG 评分"及 "CHILD PUGH 分级"),否则将停止援助;

4. 必须按照中华慈善总会要求亲自到慈善总会的合作药店领取免费援助药品。肿瘤进展 后继续甲苯磺酸索拉非尼片(多吉美)治疗可能面临己知和未知的风险。我己仔细阅读甲苯磺酸索拉非尼片(多吉美)产品说明书,并在有经验的医生指导下使用,我继续服药可能还会出 现以往未曾报道的不良反应。如果出现我会及时通知我的主管医生。

在治疗期间,我将负责除多吉美援助药品以外的所有费用并自愿承担由此带来的医疗风险。我已经了解中华慈善总会多吉美援助项目肝癌项目的各项相关规定, 并同意遵守和执行。我清楚注册医生会定期根据我的具体病情对我是否仍适合继续使用多吉美进行审核,在病情 发生变化时,注册医生有权不再继续开具援助药品处方。

申请人 患者本人签名 时间中华慈善总会多吉美患者援助项目

2 次 PD 继续服药的申请书

中华慈善总会:

多吉美己于 2008 年 7 月 8 日获得国家药监局的批准用于治疗无法手术或远处转移的肝细胞 癌。同时,拜耳公司与中华慈善总会合作项目---中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌项目 也同步实施,旨在帮助广大的中国肝癌患者获得多吉美的治疗,并使得己经在多吉美治疗中 获益的肝癌患者继续获得多吉美的治疗。本人因患肝细胞癌服用多吉美治疗,虽然己经连 续两次 RECIST 评估为肿瘤进展(PD),但是,本人现自我感觉良好,无明显毒副反应,希 望继续使用多吉美治疗。特此申请能够继续得到免费的多吉美援助药品,注册医生己向我说明以下情况:

目前缺乏在此类晚期肝癌患者中应用甲苯磺酸索拉非尼片的疗效和安全性的足够循征医学证据,我需要 遵守和接受或继续遵守和接受中华慈善总会多吉美患者援助项目各项规定和要求:

1. 必须继续每月到注册医院和注册医师处随诊,否则将停止援助:

2.

必须每二个月复查 CT/MRI ,并参照 RECIST 标准评价疗效,否则将停止援助:

3. 必须每二个月评价病情(包括 "ECOG 评分"及"肝功能 CHILD PUGH 分级"),可与 RECIST 评估同时进行,如果出现疾病进展 PD 必须每一个月评价病情 ("ECOG 评分"及 "CHILD PUGH 分级"),否则将停止援助;

4. 必须按照中华慈善总会要求亲自到慈善总会的合作药店领取免费援助药品。肿瘤进展 后继续甲苯磺酸索拉非尼片(多吉美)治疗可能面临己知和未知的风险。我己仔细阅读甲苯磺酸索拉非尼片(多吉美)产品说明书,并在有经验的医生指导下使用,我继续服药可能还会出 现以往未曾报道的不良反应。如果出现我会及时通知我的主管医生。

在治疗期间,我将负责除多吉美援助药品以外的所有费用并自愿承担由此带来的医疗风险。我已经了解中华慈善总会多吉美援助项目肝癌项目的各项相关规定, 并同意遵守和执行。我清楚注册医生会定期根据我的具体病情对我是否仍适合继续使用多吉美进行审核,在病情 发生变化时,注册医生有权不再继续开具援助药品处方。

申请人 患者本人签名 时间

范文七:中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP)

中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP)

共助计划申请患者告知书

患者朋友:您好!

中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目,我们十分高兴为广大患者服务,为使您更清楚程序和要求,以便顺利得到援助,现作如下通告:

1. 为了使您的申请得以顺利进行,请以中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室(以下简称为“项目办”)发出的正式信息为准,不要听信其他渠道的传言,我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。如有不清楚的地方,请致电中华慈善总会达希纳患者援助项目热线(010-6711 9500)进行咨询,以准确、 详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请,责任由患者自负。

2. 达希纳援助药品是经国家药监局批准,国家海关免税进口的高额慈善物资,达希纳援助项目将受到国家审计部门的重点审计,故申请达希纳项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助,因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。作为一项慈善捐助,中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。

3. 项目办将每年对受助患者进行经济审查,如在审查中发现患者的经济状况发生变化,将取消援助计划。

TIPAP 共助计划介绍

援助对象:

1. 经指定医疗中心医学评估为符合达希纳注册适应症的患者;适用于对既往治 疗(包括格列卫治疗)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢 性期或加速期成人患者(18 周岁以上),GIST 患者暂时不在援助范围之内;

2. 不具备申请TIPAP 一期计划资格,经项目办经济评估通过的经济相对困难患 者(家庭年总收入低于15 万元/年);

3. 该计划患者需考虑个人经济承受能力,自愿申请。

患者保留

援助方案:对自愿申请加入项目的患者提供援助,以每达希纳治疗年(12 盒)为周期,符合援助条件的患者需自付第1-3 盒的达希纳治疗费用,TIPAP 项目 为患者提供第4-12 盒的达希纳药品。

1. 符合适应症要求的患者可自愿选择申请TIPAP 援助项目,并签署此患者 告知书;

2. 患者需致电项目热线(010-6711 9500)进行预注册,并将本人签字后的 告知书和项目医生填写的医学评估确认书寄给项目办(邮寄地址见后);

3. 患者遵医嘱进行治疗并完成医学评估;

4. 在患者治疗期间项目办会与患者取得联系,指导患者进行经济评估;

5. 两项评估均通过的患者可以按共助计划的规定得到援助。

申请要求:

1. 该项目只对中国境内的中国公民提供援助,自费药必须为境内购买的正规 渠道药品及凭证,服用伊马替尼或尼洛替尼水货或仿制品将被拒绝申请项 目;

2. 患者需按时并如实提供共助计划申请程序中所需的医学评估、经济评估、 医保证明及其它相关资料,并能够自付每个治疗年前3 盒的达希纳治疗费 用;

3. 患者须对申请过程中每个阶段的确认采取积极配合的态度,主动并经常与 我办保持电话联系,在项目规定的时间范围内提交申请资料。如患者联系 方式发生改变,应及时通知我办以确保及时获得每个治疗年后9 盒的达希 纳药品援助;

4. 根据项目要求,患者应在户口所在省、市医疗中心申请项目。特殊情况经 患者申请并得到项目办批准后,可选择注册医疗中心申请援助,取药、接 受治疗。但一经选定,不可再更改医疗中心。

5. 慈善援助将不提供给触犯刑律的羁押服刑人员。

退组机制:

1. 初始达希纳治疗6 个月,仍未达到疾病稳定或缓解(判断为原发耐药)需 停止达希纳援助;

2. 服用达希纳治疗期间严重不良反应,经积极处理仍未缓解;或由临床医师

认为患者不能耐受需停止达希纳援助;

3. 进入达希纳援助项目继续治疗的患者需每3 个月复查,评价病情(包括 ECOG 评分),如果出现疾病进展(PD)患者须每一个月评价病情包括 (ECOG 评分),不按要求复查者将停止达希纳援助;

4. 不能坚持由指定医院的注册医生定期随访的患者将停止达希纳援助;

5. 由于任何原因导致的临时停药(如严重不良反应或出现新的手术治疗机 会)2 个月以上,重新用药须再次进行医学评估;

6. 患者或者法律监护人/亲属要求停止继续应用达希纳治疗;

7. 进入新药临床试验或其他援助项目者需停止达希纳援助;

8. 有倒卖捐助药品行为者需停止达希纳援助;

9. 同时使用假冒仿制达希纳者需停止达希纳援助;

10. 接受援助治疗的患者死亡。

中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室特别申明

1. 所有获得援助的患者必须严格执行每月前往医疗中心就诊、在指定药品发放处领药和交还空包装的规定,不可由亲友或他人代领;

2. 中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室有权对援助计划的入组条件、申请要求及相关程序进行修改,具体改动不另行通知。如患者希望了解相关援助计划,请拨打中华慈善总会达希纳患者援助热线(010-6711 9500)进行咨询。

3. 以上援助模式是基于达希纳目前在国内相关医保及价格政策现状而制定的,如未来相关政策发生变化,项目办保留对援助模式进行调整的权力

中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室

患者保留

上接:《中华慈善总会达希纳患者援助项目共助计划申请患者告知书》 患者申明:

我在此申明,我已完全知晓中华慈善总会达希纳患者援助项目的相关信息,我同意并将严格遵守达希纳项目的相关规定,自愿按程序申请援助项目。 患者姓名(正楷):

患者签字:

签字日期:

请将此签字页尽快用邮政特快专递或挂号信回寄给达希纳援助项目管理办公室

地址: 北京市6201 信箱 邮编:100062

中华慈善总会达希纳项目管理办公室(收) 患者援助热线:010-67119500

患 者 信 息 收 集 栏

中华慈善总会保留

范文八:中华慈善总会为开展多吉美患者援助项目,从执业医生中聘请慈善

中华慈善总会为开展多吉美患者援助项目,从执业医生中聘请慈善志愿者,经批准后担任项目注册医生,为慈善项目服务。

项目注册医生职责如下:

1、具备执业医生资格,自愿担任慈善医务志愿者,严格按执业医生的规定为病人作医学评估、开具处方和随访。

2、注册医生应严格遵守项目的规定和要求,做好项目的医学评估和随访工作。

3、处方是领取援助药品的重要依据,也是国家相关部门审计的重点。要求注册医生认真严肃的做好这一工作,同时根据职业医生法规定,医生面诊后方能开据处方。

4、注册医生应与中华慈善总会项目办公室及各省市慈善会项目办保持联系,项目的规定和实施严格按项目办公室的要求执行,以援助项目办公室的信息为准。不要以其他渠道的信息影响项目的正确执行。

5、作为注册医生,与患者直接接触,希望能教育患者认真遵守慈善项目的各项规定和自己对项目的承诺。患者在买药时是一种商业行为,在慈善援助阶段,有些患者要求我们像销售一样为他们服务,一定要明确慈善援助不是买药赠药行为,作为社会财务、慈善物资,它的发放有着严格的规定。所以要求患者必须亲自每月到注册医生处作随访并开处方,患者亲自持处方领取援助药品。个别患者因自身困难,不能亲自领药,只能暂缓援助或退出项目。

本人已知晓中华慈善总会多吉美患者援助项目的相关规定,本人同意并且承诺严格遵守中华慈善总会多吉美患者援助项目的注册医生职责的相关规定,自愿按照以公平、公正的态度来帮助患者。

申请医生签名:

日        期:

1、由申请医生填写《中华慈善总会多吉美患者援助项目注册医院医生审批表》、《中华慈善总会多吉美项目注册医生申请须知》,两份材料可在多吉美网站下载http://www.ncpap.com.cn/。

2、请将以下四份材料原件寄至:北京市6202信箱,中华慈善总会多吉美项目办公室,邮编:100062

(1)医生简历

(2)执业医师资格证书复印件

(3)《中华慈善总会多吉美患者援助项目注册医院医生审批表》

(4)《中华慈善总会多吉美项目注册医生申请须知》

3、2012年上半年注册医生申请日期:2012.01.16至2012.02.29。

4、如果是销售代医生申请,将取消该医生的申请资格。

中华慈善总会多吉美项目管理办公室

2012年1月13日

范文九:中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者告知书

(2015年5月版)

亲爱的患者:

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目,由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理(以下简称“项目办”)。现将项目相关事宜作如下通告:

援助对象:患者知晓自己患复治的原发性肺癌,经医学评估确认为符合易瑞沙适应症,经过5个月易瑞沙持续

治疗获得明确疗效且没有严重不良反应,经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到援助。

患者医学条件:

 经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。  易瑞沙治疗之前必须经影像学检查,确认存在病灶。

 一线适应症患者,EGFR基因检测结果必须为阳性的(组织标本或血液标本检测均可接受);二线适应症患

者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。

 准备申请本项目的患者,服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗,且没有其他与易瑞沙治疗相

抵触的临床状况。

 有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。(获益是指肿瘤病灶按照RECIST

评价标准没有进展;无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害)  患者体力状态KPS>60分,能够亲自前往发药点领取援助药品。 患者经济条件:

经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。 项目申请规定:

 满足上述医学和经济条件的患者,自愿申请本项目,并确保提交的全部资料真实准确。

 患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估,确认符合医学条件,并且经过5个月易瑞沙持续治疗,

由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。(项目注册医生是具有执业医师资格,自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估;为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方;为复查随访的患者进行医学评估;同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。)

 患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料,邮寄到项

目办进行审核,审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。

 项目办每次收到患者资料后,审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者,请主动来电查

询审核结果。 项目援助规定:

 已经批准获得援助的入组患者,务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》,按照项目规定接受援助。  患者本人每30个自然日,亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品(每次领取30片),不得由亲属及

他人代领,药品内外包装需要当场回收。(发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。)

 患者本人每30个自然日,亲自前往注册医生处进行医学评估,并开具项目专用处方签,处方签有效期为

10个自然日。

 患者本人每60个自然日,亲自前往注册医生处进行复查随访评估,并进行CT或MRI检查,由注册医生在

《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。患者需要将该表格和CT或MRI检查报告单一同邮寄至项目办进行审核,项目办将在收到资料后进行审核,审核时间为3个工作日。如您随访

审核通过,我们将直接通知发药点;如果您随访审核未通过,我们将及时通知您。在此期间,患者可主动

来电查询审核结果。

 中华慈善总会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核,请患者妥善保存您在

申请及受助期间的病历资料,包括但不限于影像学检查原始片子。 患者出组标准:

已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时,将自动退出项目:

患者自动放弃援助资格。

经注册医生评估患者按照RECIST标准出现肿瘤进展(包括原有病灶增大或出现任何的新转移灶)。 经注册医生评估患者服用易瑞沙出现严重不良反应。 患者在受助期间进行化学治疗。

患者不能按项目规定亲自按时领取援助药品。

患者不能按项目规定亲自按时到注册医生处开具处方、复查随访并进行CT或MRI检查。 患者受助期间,经济条件变化而不再符合项目援助范围。 患者所在地区易瑞沙纳入医疗保险目录,享受全额报销。 患者将援助药品出售或转赠他人。

患者提供不实的医学、经济、身份证明等资料。 患者不能配合抽查或抽查结果不合格。

患者及家属严重干扰中华慈善总会、地方慈善会发药点、注册医生等项目相关人员正常工作秩序,或为了得到项目援助,向上述机构或人员行贿的。  因不可抗力致使项目终止。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目联系方式:  项目热线:4006288080

 项目网站:www.iressaccf.org.cn (项目表格请从该网站下载,使用A4纸张打印或复印)  邮寄地址:北京市100034信箱29分箱 (请务必通过中国邮政EMS邮寄)  收件人:易瑞沙项目 特别声明:

 中华慈善总会对患者信息将严格保密,患者信息仅用于项目的管理、执行和审计。

 患者因任何原因退出项目时,请您及时将剩余的易瑞沙慈善援助药片交回至发药点,凡倒卖、转赠慈善援

助药品的,中华慈善总会有权追究患者的相应责任。

 在申请、受助过程中,患者本人及家属言行对中华慈善总会及合作方造成损失的,患者及家属要承担相应

的责任。

 本项目为慈善项目,患者自愿申请。中华慈善总会对患者的身体状况、病情及治疗不承担任何责任和义务。  患者在服药过程中出现的不可预知的不良事件(如药物不良反应等),请患者及时咨询医生,并按照医生

的医嘱决定用药与否。

 项目相关规定均以中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室发布的正式信息为准,中华慈善总会不为患者

误听误信其它渠道信息产生的后果承担责任。

 在申请、受助期间,患者及家属应该保证联系方式畅通,同时主动拨打项目热线电话咨询、登陆项目官方

网站查询相关信息,患者联系方式变更时,应及时通知项目办。凡因患者自身原因导致的沟通不畅、提交资料不合格、准备资料时间过长等因素,而造成患者服药中断、受助延误、病情进展等后果,中华慈善总会不承担责任。

 因不可抗力导致的患者无法得到项目援助的,中华慈善总会不承担责任。

 对项目申请和受助过程中出现的任何问题,患者及家属与中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室协商解

决。协商不成,向中华慈善总会所在地法院提起诉讼,由法院判决。  中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。

           

中华慈善总会 2015年5月

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者知情同意书

(2015年5月版)

患者本人在此申明:我知晓自身病情,自愿按照程序申请中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目,我已经完全知晓《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书》及《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中《填表说明》的全部内容。

患者本人在此郑重承诺:我体力状态能够做到亲自按时前往发药点领取援助药品,亲自到注册医生处进行复查随访。在申请、受助期间,均提供真实准确的资料,愿意接受中华慈善总会的调查核实及审计抽查,同意并将严格遵守项目的各项规定。我愿意承担未如实申报或违反项目任何规定所产生的包括申请得不到批准或援助立即终止等全部后果。如患者本人或本人亲属任何言行对中华慈善总会以及地方慈善机构发药点、注册医生等项目合作方造成损失的,我将承担相应责任。

患者姓名(正楷):

患者签字:

签字日期:

患者保留

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

非低保患者知情同意书

(2015年5月版)

患者本人在此申明:我知晓自身病情,自愿按照程序申请中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目,我已经完全知晓《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书》及《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中《填表说明》的全部内容。

患者本人在此郑重承诺:我体力状态能够做到亲自按时前往发药点领取援助药品,亲自到注册医生处进行复查随访。在申请、受助期间,均提供真实准确的资料,愿意接受中华慈善总会的调查核实及审计抽查,同意并将严格遵守项目的各项规定。我愿意承担未如实申报或违反项目任何规定所产生的包括申请得不到批准或援助立即终止等全部后果。如患者本人或本人亲属任何言行对中华慈善总会以及地方慈善机构发药点、注册医生等项目合作方造成损失的,我将承担相应责任。

患者姓名(正楷):

患者签字:

签字日期:

中华慈善总会保留

填表说明

(2015年5月版)

1. 本表可由患者本人或者直系亲属填写,其中患者签字部分务必由患者本人填写,如

患者无法写字,需要家属代签字后,由患者本人在自己签名处加盖手印。 2. 本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写,不得涂改,不得空缺,没有填“无”。 3. 请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明,按照要求准备相关材料,填写相关信

息。

 需邮寄材料(所有材料请勿粘贴,并全部使用A4纸张打印或者复印)

1. 身份证明:

 患者本人身份证及户口本复印件各1份。

 患者直系亲属(包括患者的父母、丈夫或妻子、全部子女)的户口本复印件各1份。  患者近期1寸免冠彩照3张(不含已经粘贴在表格上的)。

2. 经济证明:

 《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者申请表》1份。  《患者基本信息登记表》中所需加盖公章的,请到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、

街道办事处盖章。

 患者未婚、离异或丧偶的,需要在《患者配偶(妻子/丈夫)经济情况登记表》的“夫妻

双方资产状况”部分,申报患者本人的房产、家用汽车和其他资产状况。

 《患者配偶(妻子/丈夫)经济情况登记表》以及《患者父母及成年子女经济情况登记表》

需要由工作单位加盖公章;退休的需要写清单位名称;无业、务农的需到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章;在校学生需要到学校加盖公章;出国学习工作或者定居的需要提供经济状况公证书,公证内容包括《直系亲属经济情况登记表》所涉及全部内容。

3. 医学证明:

 经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者医学条件确认

表》1份。

 门诊病历原件或住院病历复印件加盖医院公章,具体内容务必包括:

a) 病理诊断报告。

b) 易瑞沙服用病历记录。

c) 服用易瑞沙期间复查的影像学检查报告。

4. 自费服用易瑞沙证明:

 购买易瑞沙的发票原件,具体要求如下:

a) 必须通过正规渠道购买易瑞沙,提供正规发票。 b) 必须提供连续5个月的易瑞沙发票(150片)。

c) 发票日期应为患者的实际购药日期,后补开的发票无效。

d) 原始发票中相关信息未显示的(如无药品名称、购买数量、单价),需要提供相应的购

药明细清单原件。

e) 以下类型的发票不符合项目要求(单位名称发票;无患者本人姓名发票;非患者本人

姓名发票;无购药日期;无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单原件的)。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

患者基本信息登记表

(2015年5月版)

姓名:

姓名汉语拼音: 性别: 年龄: 身份证号:

邮寄地址及邮政编码: 申请理由:

移动电话: 固定电话:

相片 工作履历:

上年度总收入: 近五年总收入:

当地民政局或者街道办事处、乡镇政府

名称及办公电话

当地民政局或者街道办事处、乡镇政府核准是否患者已中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室意丧失继续治疗的经济能力见(此栏无需患者填写)

(公章)经办人签字:

年 月 日 年 月 日

患者配偶(妻子/丈夫)经济情况登记表

(2015年5月版)

姓名: 性别: 年龄: 与患者关系: 移动电话: 固定电话: 工作单位名称(无单位注明目前状况):

工作部门及职务: 工作时间:自 年至 年 上年度总收入:

证明公章:

工作单位电话:

患者夫妻双方资产状况

房产(请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人):

家用汽车(请写明品牌型号、购买时间、购买价格):

其他资产(包括存款、股票、基金、债券等,请写明填报时金额):

患者父母及成年子女经济情况登记表

(2015年5月版)

姓名: 性别: 年龄:

与患者关系: 移动电话: 固定电话: 工作单位名称(无单位注明目前状况):

工作部门及职务: 工作时间:自 年至 年 上年度总收入:

证明公章:

工作单位电话:资产状况

房产(请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人):

家用汽车(请写明品牌型号、购买时间、购买价格):

其他资产(包括存款、股票、基金、债券等,请写明填报时金额):

填表说明:患者父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目

患者医学条件确认表

(2015年5月版)

所在医院 患者姓名 性别 疾病诊断 肿瘤病理类型 是否行基因检测

□男 □女

填表医生

年龄 吸烟状况 首次诊断时间 服药前肿瘤分期

□否 □是

□否

是: 检测结果为 □阴性 □阳性

□否

是: □ 新辅助/辅助

□ 针对局部晚期或转移性NSCLC进行的系统化疗

□否 □是

易瑞沙治疗疗程

(月) 患者目前体力状态(KPS评分)

是否化疗

易瑞沙开始治疗

时间 服药前是否经影像学检查存在病灶 按照RECIST标准评估易瑞沙治疗效果出现无法耐受的副作用 填表时间

□CR □PR □SD □PD □否 □是

是否应该继续易瑞沙治疗 项目注册医生签字盖章确认

□否 □是

填表说明:

1、此表由医生填写,注册医生签字盖章确认,不得空缺,不得涂改,有效期2个月。

2、本表填好后,由患者连同其余申请资料一同邮寄到中华慈善总会易瑞沙项目指定信箱地址: 北京市100034信箱29分箱。收件人:易瑞沙项目。

范文十:中华慈善总会-西安杨森-类克爱心援助项目文件

患者告知书

(需仔细阅读,请将第四页“患者申明”邮寄至类克项目办公室)

亲爱的患者:

类克爱心援助项目是由中华慈善总会与西安杨森制药有限公司合作的帮助类风湿关节

炎、强直性脊柱炎和克罗恩病患者的慈善援助项目。类克药品是经中国食品药品监督管理局(“药监局”)批准在中华人民共和国(“中国”)国内用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎和克罗恩病的生物制剂。类克援助药品是国家海关免税进口的高额慈善物资,类克爱心援助项目将接受国家审计部门的重点审计,故申请类克爱心援助项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和援助。本项目只对能够严格按照项目规定的申请者给予援助,因个人原因不能按照程序要求申请和接受援助的将自行承担由此产生的后果。作为一项慈善援助,中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。

类风湿关节炎、强直性脊柱炎和克罗恩病及其相关的并发症和残疾给患者、家庭和社

会带来巨大压力和沉重的负担。类克爱心援助项目将提供类克药品援助,提供患者教育和沟通平台,提高社会对患者的关注。

项目援助对象及范围

1. 援助在类克项目指定医院及执行医生处确诊为类克适用症的患者,包括类风湿关节炎,强直性脊柱炎和克罗恩病;

2. 首批计划援助全国100名低保特困类患者,以及在类克项目指定医院接受长期、规范治疗的非低保特困类患者;

z 对于低保特困类患者,需由类克项目指定医院项目执行医生进行病情进展及预后等临床评估并推荐使用类克药品治疗,评估内容包括已知的相关高危因素及导致残疾

的风险。需提供一年以上低保证复印件及上一年度最低生活保障金领取记录及其他; 相关证明材料(详情见低保特困类患者申请阶段所需提供文件清单)

z 对于非低保特困类患者,需在类克项目指定医院项目执行医生处经过规范的类克治疗并证明持续安全有效,经项目执行医生推荐继续接受类克药品治疗,但因经济原因无法继续承担类克药品费用。需提供项目申请所需材料(详情见非低保特困类患者申请阶段所需提供文件清单);

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接受药品援助注意事项

1. 为了使您的申请援助得以顺利进行,请以中华慈善总会—西安杨森—类克爱心援助项目管理办公室发布的正式信息为准,不要听信其他渠道的传言,我办不为其他渠道传言而产生的后果承担责任。

2. 该慈善药品援助项目只对中国境内的中国公民提供援助,类克药品必须为境内购买的正规渠道药品及凭证,否则将被拒绝申请项目。

3. 慈善援助将不提供给触犯刑律的羁押服刑人员。

4. 患者需按类克项目管理办公室指定的时间和地点接受类克慈善药品的输注,同时接受医学随访评估。如有任何特殊情况,需及时联络类克项目管理办公室,否则因此延误治疗,类克项目管理办公室不承担任何责任;

5. 患者如果因任何原因无法继续接受类克治疗,类克项目管理办公室将回收所有类克慈善药品,对患者不承担任何补偿;

6. 本项目为慈善药品援助,患者参加项目申请和接受类克慈善药品援助均属自愿行为,中华慈善总会或援助方以及相关医院、医护人员或其他项目参与人员对病情和治疗不承担任何责任。患者应遵从医嘱,以规范治疗为原则,定期随访,及时接受治疗;

7. 在配送慈善药品过程中,因无法抗拒原因导致药品中断或延误,中华慈善总会或援助方不承担任何责任或义务。

项目管理办公室重申

1. 本项目为慈善项目,工作人员或指定医院医护人员不得对患者收取类克慈善援助药品自身的费用。如发现上述行为,请患者拨打投诉电话4008-199-519。如患者或患

者的家属有向上述人员行贿的行为,项目管理办公室将取消该患者的援助申请资格;

2. 患者申请资料统一以邮政EMS或挂号信方式寄送,类克项目办公室不接受患者亲自来访。类克项目办公室工作时间为周一至周五上午9:00-11:30,下午1:30-4:30,

节假日除外;

3. 接受援助的患者在注射药品过程中如果出现不可预知的医学不良事件,请立即到项目执行医生处就诊并严格按照医嘱决定用药与否;

4. 类克项目管理办公室有权对患者的医学、经济情况进行抽查,如遇到不配合或发现

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造假行为,类克项目管理办公室将立即取消对该患者的援助,并由该患者承担相应的法律责任;

5. 出于类克项目统计和核查的需要,患者的资料将对中华慈善总会和类克项目援助方公开,但不会提供给其他第三方,因审计和政府要求的信息披露除外;

6. 关于本项目的所有事宜均按类克项目办公室发出的正式信息为准,类克项目办公室不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如患者有任何关于项目执行的问可通过以下方式了解详情: ①请登录项目网站www.chinacharity.cn、www.leikeyuanzhu.net或输入关键字“类克援助项目”了解详情。

②发送您想了解的内容至项目邮箱ccf_leike_janssen@126.com,类克项目办公室将为您回复。

③ 拨打类克项目办公室热线电话:4008-199-519。

7. 本项目为慈善药品援助项目,患者自愿申请参加,中华慈善总会对患者的病情和治疗不承担责任和义务;

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上接《类克爱心援助项目患者告知书》

患者申明

本人已认真阅读、完全理解和认同中华慈善总会—西安杨森—类克爱心援助项目的具体规定。本人承诺将严格遵守项目中的各项规定。

本人郑重声明,所提供的全部申请材料均真实准确,愿意接受中华慈善总会的调查核实。本人完全知晓,任何不实的申报或违反慈善援助项目的规定,将导致本人申请得不到批准或慈善药品援助立即终止的后果。

本人已认真阅读类克药品说明书上的所有内容,并将严格按照项目执行医生医嘱用药。在出现任何不良反应时,将于第一时间告知项目执行医生以及类克项目管理办公室,并不会因此向中华慈善总会或者类克药品援助方以及相关医院、医护人员或其他项目参与人员提出任何赔偿要求。

患者签字: __________________

签字日期: ______________________

(此页请患者保存)

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上接《类克爱心援助项目患者告知书》

患者申明

本人已认真阅读、完全理解和认同中华慈善总会—西安杨森—类克爱心援助项目的具体规定。本人承诺将严格遵守项目中的各项规定。

本人郑重声明,所提供的全部申请材料均真实准确,愿意接受中华慈善总会的调查核实。本人完全知晓,任何不实的申报或违反慈善援助项目的规定,将导致本人申请得不到批准或慈善药品援助立即终止的后果。

本人已认真阅读类克药品说明书上的所有内容,并将严格按照项目执行医生医嘱用药。在出现任何不良反应时,将于第一时间告知项目执行医生以及类克项目管理办公室,并不会因此向中华慈善总会或者类克药品援助方以及相关医院、医护人员或其他项目参与人员提出任何赔偿要求。

患者签字: __________________

签字日期: ______________________

(此页请邮寄至类克项目管理办公室保存)

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